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介護支援専門員関係-各種申請書

印刷用ページを表示する 掲載日:2018年10月9日更新

介護支援専門員証の交付等について

介護支援専門員の登録等及び介護支援専門員証について [Wordファイル/65KB]

介護支援専門員の登録、介護支援専門員証の交付、登録事項の変更の届出は下記のとおりとなります。(平成27年4月1日から様式を変更しました。)申請様式はファイルへのリンクをクリックしてダウンロードしてください。

介護保険法施行規則の改正に伴い、平成27年4月1日から交付する介護支援専門員証には住所記載がなくなりました。
住所記載のない新様式の介護支援専門員証は、今後、更新・書換え(氏名変更の場合)・再交付申請の際に順次交付いたします。平成27年3月31日以前に交付された住所記載のある介護支援専門員証は有効期間満了日までは有効ですので、引き続きお使いください。

介護支援専門員の登録をする場合の手続き

  1. 様式第1号 介護支援専門員登録申請書 [PDFファイル/107KB]
  2. 添付書類・実務研修修了証明書(写)(実務研修修了日から3月を経過していないもの)・住民票(原本、6月以内に交付されたもの)

介護支援専門員証の交付を受ける場合の手続き

  1. 様式第6号 介護支援専門員証交付申請書 [PDFファイル/61KB]
  2. 添付書類・写真(縦3.0センチメートル×横2月4日センチメートル)・※ 交付申請前6月以内に撮影した無帽、正面、上半身、無背景のもの・登録後5年以内の場合は登録通知書(写)・登録後5年を経過している場合は再研修修了証明書(写)

氏名や住所に変更があった場合の手続き

住所変更のみの場合、介護支援専門員証の書換え交付申請は必要ありませんが、「様式3号 介護支援専門員登録事項変更届出書」の提出は引き続き必要です。なお、旧住所が記載された介護支援専門員証はそのままお使いください。
氏名変更の場合は、下記のとおり従来どおりの手続きとなります。

○ 登録事項を変更するだけの場合

  1. 様式第3号 介護支援専門員登録事項変更届出書 [PDFファイル/74KB]
  2. 添付書類・氏名変更の場合は戸籍抄本、住所変更の場合は住民票(原本、6月以内に交付されたもの、マイナンバーの記載は不要です)・介護支援専門員証(写)※次により、併せて書換え交付も行う場合は、原本を提出するため、写しは不要です。

○ 登録事項変更に併せて、書換え交付も行う場合上記一式に加えて、

  1. 様式第7号 介護支援専門員証書換え交付申請書 [PDFファイル/50KB]
  2. 添付書類・写真(縦3.0センチメートル×横2月4日センチメートル)※ 交付申請前6月以内に撮影した無帽、正面、上半身、無背景のもの・介護支援専門員証 (原本)

登録証明書、専門員証を紛失、または使用不可能なほどに汚損・破損した場合の手続き

○ 紛失した場合

  1. 様式第9号 介護支援専門員証再交付申請書 [PDFファイル/49KB]
  2. 添付書類・写真(縦3.0センチメートル×横2月4日センチメートル)※ 交付申請前6月以内に撮影した無帽、正面、上半身、無背景のもの

○ 汚損・破損した場合

  1. 様式第9号 介護支援専門員証再交付申請書 [PDFファイル/49KB]
  2. 添付書類・写真(縦3.0センチメートル×横2月4日センチメートル)※ 交付申請前6月以内に撮影した無帽、正面、上半身、無背景のもの・介護支援専門員証

介護支援専門員証の更新をする場合の手続き

  1. 様式第10号介護支援専門員証更新申請書 [Wordファイル/37KB]
  2. 添付書類・写真(縦3.0センチメートル×横2月4日センチメートル)※ 交付申請前6月以内に撮影した無帽、正面、上半身、無背景のもの・介護支援専門員証・更新研修、または専門研修1・2の修了証明書(写)

死亡、または欠格事由に該当した場合の手続き

○ 死亡した場合

  1. 様式第4号 介護支援専門員死亡等届出書 [PDFファイル/94KB]
  2. 添付書類・死亡が確定できる書面・介護支援専門員証※平成17年度以前に登録された方で介護支援専門員証に更新していない方は介護支援専門員登録証明書、及び携帯用介護支援専門員登録証明書

○ 欠格事由に該当した場合以下、三点が該当事由

  • 成年被後見人または被保佐人
  • 禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わり、または執行を受けることがなくなるまでの者
  • 介護保険法その他介護保険法施行令第35条の2で定める法律の規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、または執行を受けることがなくなるまでの者
  1. 様式第4号 介護支援専門員死亡等届出書 [PDFファイル/94KB]
  2. 添付書類・該当事由の発生を証明できる書面・介護支援専門員証※平成17年度以前に登録された方で介護支援専門員証に更新していない方は介護支援専門員登録証明書、及び携帯用介護支援専門員登録証明書

登録を消除したい場合の手続き

  1. 様式第5号 介護支援専門員登録消除申請書 [PDFファイル/66KB]
  2. 添付書類・介護支援専門員証※平成17年度以前に登録された方で介護支援専門員証に更新していない方は介護支援専門員登録証明書、及び携帯用介護支援専門員登録証明書

現在登録している都道府県から、他の都道府県に登録を移転する場合の手続き

○ 福島県から、他の都道府県に移転する場合。及び、移転に併せて、移転交付も行う場合

  1. 登録を移転しようとする都道府県の様式を使用して、福島県に提出
    ※また、登録の移転を行うと現在所有している介護支援専門員証は使用できなくなるため、交付を受けた都道府県(この場合は福島県)に返納、住所変更の場合は、様式第3号 介護支援専門員登録事項変更届出書と住民票(登録移転申請に原本を添付する場合は(写)で可)を福島県に提出してください。

○ 他の都道府県から、福島県に移転する場合

  1. 様式第2号 介護支援専門員名簿登録移転申請書 [PDFファイル/97KB]
  2. 添付書類・住民票 (原本、6月以内に交付されたもの)・介護支援専門員証現在登録している都道府県に、上記一式を提出

○ 他の都道府県から福島県への移転に併せて、移転交付も行う場合上記一式に加えて、

  1. 様式第8号 介護支援専門員証移転交付申請書 [PDFファイル/55KB]
  2. 添付書類・写真(縦3.0センチメートル×横2月4日センチメートル)※ 交付申請前6月以内に撮影した無帽、正面、上半身、無背景のもの

添付書類として必要な登録証明書、専門員証を紛失した場合

  1. 添付書類の代わりとして、紛失手続き一式を提出→紛失、または使用不可能なほどに汚損・破損した場合の手続きへ

手数料に関して

○ 交付手数料一覧表

  • 金額はすべて1件につき2000円です。
  • 介護支援専門員証交付手数料
  • 介護支援専門員証書換え交付手数料
  • 介護支援専門員証再交付手数料
  • 介護支援専門員証移転交付手数料
  • 介護支援専門員証更新手数料

○ 交付の様式を同時に提出される場合は、手数料は一律2000円となります。提出する様式の内の一つに収入証紙を貼付してください。
○ 福島県収入証紙購入場所一覧http://www.pref.fukushima.lg.jp/sec/55015a/urisabakijyo.html
●送付先〒960-8670 福島市杉妻町2-16福島県保健福祉部生活福祉総室介護保険室 電話024-521-7745 【Fax024-521-7748】

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