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県民健康調査甲状腺検査サポート事業 申請方法

印刷用ページを表示する 掲載日:2015年7月10日更新

以下の書類をご準備のうえ、下記提出先までお送りください。

《必ず提出していただくもの》

ダウンロード用(Word)

ダウンロード用(PDF)

  • チェックシート
[PDFファイル]
  • 県民健康調査甲状腺検査サポート事業支援金申請書【別紙様式1】
[Wordファイル][PDFファイル]
  • 診療情報個人票【別紙様式2】 ※
[Wordファイル][PDFファイル]
  • 同意書【別紙様式3】
[PDFファイル]
  • 「領収証写し」及び「診療等明細書写し」(医療機関、薬局が発行したもの)
  • 預金通帳の写し(機関名、支店名、口座種別、口座番号、口座名義が確認できる部分)
  • 受診者の方の保険証写し

※医療機関に証明してもらう診療日が1枚に収まりきらない場合は、複写したうえで証明してもらうようにしてください。

《必要に応じて提出していただくもの》

  • 「領収証写し」及び「診療等明細書写し」が提出できない場合 → 別添様式「療養費証明書」
                                                 (医療機関、薬局に依頼し発行してもらう。)
           
             
  •  申請者と受診者が異なる場合 → 申請者と受診者の関係が確認できる書類(例:戸籍謄本)
                             (ただし、受診者の方の保険証写しで確認できる場合は提出不要です。)
          
            
  •  高額療養費が支給された場合 → 高額療養費の支給額が確認できる書類(例:支給決定通知書写し)
                             (ただし、限度額適用認定証を病院窓口に提示されていた場合は提出不要です。)

      県民健康調査甲状腺検査サポート事業申請の流れ

                      

お問い合わせ先・提出先

 〒960-8670 福島県福島市杉妻町2番16号(西庁舎3階)
            福島県保健福祉部県民健康調査課

 電話:024-521-7958  (窓口時間 8時30分から17時00分まで(土日祝日除く))
 メールアドレス:kenkoutyousa@pref.fukushima.lg.jp

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