連　　絡　　票
１　補助事業者名（設置主体）（記載例：公益財団法人○○）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　病院名（記載例：○○病院）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３　法人代表者名（記載例：公益財団法人○○　理事長○○）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

４　事務担当者

（１）	所属、氏名、フリガナ（記載例：○○部○○課　福島　花子　フクシマ ハナコ）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（２）電話番号（記載例：○○○－○○○－○○○○）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（３）メールアドレス（記載例：kango@pref.fukushima.lg.jp）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
５　補助金振込先口座
※　振込先通帳のコピー(口座種別・番号､名義人が分かるもの)を添付してください。
　　ただし、前年度振込先と同じ場合、コピーの添付は不要です。
（１）金融機関名（記載例：○○　銀行　　○○　支店）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　　　　　　支店

（２）口座種別・番号
　　ア　種別　　　　　　　　　　　　　イ　番号
　　　　　　普通　・　当座　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（３）口座名義人（記載例：コウエキザイダンホウジン○○　リジチョウ○○
　　　　　　　　　　　　　公益財団法人○○　　　　　　　理事長○○　　　）
　　　（フリガナ）