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地方公務員災害補償基金関係様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2021年10月27日更新

★認定請求関係

1 公務災害認定請求書(様式第1号)

1号 [Wordファイル/76KB]

2 通勤災害認定請求書(様式第2号)

2号 [Wordファイル/78KB]

3 通勤災害認定請求書(様式第2号の2)

2号の2 [Wordファイル/77KB]

4 現認書、現場見取図

現認書 [Wordファイル/72KB]

5 事実証明書、現場見取り図

事実証明書 [Wordファイル/69KB]

6 既往病歴調書

既往病歴調書 [Wordファイル/51KB]

7 腰痛調書、証明書

腰痛調書 [Wordファイル/124KB]

8 第三者加害報告書、事故発生状況報告書、念書、確約書

第三者加害報告書 [その他のファイル/285KB]

 ★療養補償請求関係

1 療養補償請求書(様式第6号・1号紙)         

6号・1号紙 [Wordファイル/73KB]

2 療養補償請求書(診療費請求明細書・2号紙) 

診療費請求明細書・2号紙 [Wordファイル/194KB]

3 療養補償請求書(調剤費請求明細書・3号紙)   

調剤費請求明細書・3号紙 [Wordファイル/164KB]

4 補償先行理由書

補償先行理由書 [Wordファイル/14KB]

5 転医申立書                          

転医申立書 [Wordファイル/78KB]

6 療養の終了(治ゆ)報告書、後遺症申立書

療養の終了(治ゆ)報告書 [Wordファイル/85KB]

7  第三者加害行為現状報告書 第三者加害行為現状報告書 [Excelファイル/90KB]

 ★指定医療機関関係

1 指定医療機関一覧

指定医療機関一覧表 [Excelファイル/15KB]

2 療養の給付請求書(様式第5号)

5号 [Wordファイル/39KB]

3 診療費請求書

診療費請求書 [Wordファイル/93KB]

4 診療費請求明細

診療費請求明細 [Wordファイル/66KB]


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