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土壌汚染対策法届出様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2017年1月26日更新

土壌汚染対策法に基づく届出様式

法第3条関係

様式第1 土壌汚染状況調査結果報告書

土壌汚染対策法第3条第1項に基づき指定調査機関に土壌の汚染状況を調査させたとき。

土壌汚染状況調査結果報告書 [Wordファイル/44KB]

土壌汚染状況調査結果報告書 [PDFファイル/112KB]

様式第2 特定有害物質の種類の通知申請書

土壌汚染対策法施行規則第3条第4項の規定により、指定調査機関が土壌汚染のおそれがある特定有害物質の種類の通知を受けようとするとき。

特定有害物質の種類の通知申請書 [Wordファイル/37KB]

特定有害物質の種類の通知申請書 [PDFファイル/108KB]

様式第3 土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書

土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認を受けようとするとき。

土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書 [Wordファイル/38KB]

土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書 [PDFファイル/108KB]

様式第4 承継届出書

土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認を受けた土地の所有者等の地位を承継したとき。

承継届出書 [Wordファイル/36KB]

承継届出書 [PDFファイル/108KB]

様式第5 土地利用方法変更届出書

土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認に係る土地の利用の方法を変更しようとするとき。

土地利用方法変更届出書 [Wordファイル/37KB]

土地利用方法変更届出書 [PDFファイル/108KB]

法第4条関係

様式第6 一定規模以上の土地の形質の変更届出書

土壌汚染対策法第4条第1項の規定により、3,000平方メートル以上の土地の形質を変更をしようとするとき。

一定規模以上の土地の形質の変更届出書 [Wordファイル/34KB]

一定規模以上の土地の形質の変更届出書 [PDFファイル/107KB]

法第4条第1項 一定規模以上の土地の形質の変更届出書作成の手引き

一定規模以上の土地の形質の変更届出書作成の手引き [PDFファイル/1.06MB]

 法第9条関係

様式第7 帯水層の深さに係る確認申請書

土壌汚染対策法施行規則第44条第1項(第50条第2項において準用する場合を含む。)の規定により要措置区域等における帯水層の深さに係る確認を受けようとするとき。

帯水層の深さに係る確認申請書 [Wordファイル/35KB]帯水層の深さに係る確認申請書 [PDFファイル/108KB]

様式第8 指示措置等と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書

土壌汚染対策法施行規則第45条第1項の規定により要措置区域における指示措置等と一体として行われる土地の形質の変更の施行方法が基準に適合する旨の確認を受けようとするとき。

指示措置等と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書 [Wordファイル/35KB]

指示措置等と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書 [PDFファイル/98KB]

様式第9 地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質変更の確認申請書

土壌汚染対策法施行規則第46条第1項(第50条第3項において準用する場合を含む。)の規定による地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地に該当する要措置区域等内における土地の形質の変更の施行方法が基準に適合する旨の確認を受けようとするとき。

地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質変更の確認申請書 [Wordファイル/37KB]

地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質変更の確認申請書 [PDFファイル/108KB]

 法第12条関係

様式第10 形質変更時要届出区域における土地の形質の変更届出書

土壌汚染対策法第12条(第1項、第2項、第3項)の規定により、形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更をしようとするとき。

形質変更時要届出区域における土地の形質の変更届出書 [Wordファイル/36KB]

形質変更時要届出区域における土地の形質の変更届出書 [PDFファイル/108KB]

 法第14条関係

様式第11 指定の申請書

土壌汚染対策法第14条第1項の規定により、第6条第1項又は第11条第1項の規定による指定をすることを申請しようとするとき。

指定の申請書 [Wordファイル/37KB]

指定の申請書 [PDFファイル/108KB]

 法第16条関係

様式第15 搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書

土壌汚染対策法第16条第1項の規定により、要措置区域等内の土地から搬出しようとする土壌について、第6条第1項第1号の環境省令で定める基準に適合する旨の認定を受けようとするとき。

搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書 [Wordファイル/36KB]

搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書 [PDFファイル/110KB]

様式第16 汚染土壌の区域外搬出届出書

土壌汚染対策法第16条第1項の規定により、要措置区域等内の土地の土壌を当該要措置区域等外へ搬出しようとするとき。

汚染土壌の区域外搬出届出書 [Wordファイル/42KB]

汚染土壌の区域外搬出届出書 [PDFファイル/108KB]

様式第17 汚染土壌の区域外搬出変更届出書

土壌汚染対策法第16条第2項の規定により、汚染土壌の区域外排出に係る事項を変更しようとするとき。

汚染土壌の区域外搬出変更届出書 [Wordファイル/36KB]

汚染土壌の区域外搬出変更届出書 [PDFファイル/107KB]

様式第18 非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書

土壌汚染対策法第16条第3項の規定により、非常災害のために必要な応急措置として汚染土壌を要措置区域等の外へ搬出したとき。

非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書 [Wordファイル/46KB]

非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書 [PDFファイル/108KB]

 法第20条関係

様式第19 汚染土壌管理票

汚染土壌管理票 [Excelファイル/46KB]

汚染土壌管理票 [PDFファイル/110KB]

様式第20 搬出汚染土壌の運搬・処理状況確認届出書

土壌汚染対策法第20条第6項の規定により、管理票の交付の日から一定の期間内に管理票の写しの送付を受けないとき又は記載に不備若しくは虚偽のある管理票の写しの送付を受けたとき。

搬出汚染土壌の運搬・処理状況確認届出書 [Wordファイル/41KB]

搬出汚染土壌の運搬・処理状況確認届出書 [PDFファイル/108KB]

 

福島県が定める届出様式等

様式3 土地の利用状況報告書

様式3 土地の利用状況報告書 [Wordファイル/33KB]様式3 土地の利用状況報告書 [PDFファイル/179KB]

様式5 土壌汚染状況調査結果の報告期限の延長申請書

様式5 土壌汚染状況調査結果の報告期限の延長申請書 [Wordファイル/39KB]様式5 土壌汚染状況調査結果の報告期限の延長申請書 [PDFファイル/180KB]

様式9 措置実施計画書

様式9 措置実施計画書 [Wordファイル/35KB]様式9 措置実施計画書 [PDFファイル/180KB]

様式14 措置完了報告書

様式14 措置完了報告書 [Wordファイル/35KB]様式14 措置完了報告書 [PDFファイル/180KB]

様式15 形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更の完了報告書

様式15 形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更の完了報告書 [Wordファイル/37KB]様式15 形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更の完了報告書 [PDFファイル/179KB]
様式16 汚染土壌の搬出の完了報告書様式16 汚染土壌の搬出の完了報告書 [Wordファイル/43KB]様式16 汚染土壌の搬出の完了報告書 [PDFファイル/180KB]
様式18 福島県産業廃棄物等の処理の適正化に関する条例に基づく汚染土壌浄化施設認定申請書様式18 福島県産業廃棄物等の処理の適正化に関する条例に基づく汚染土壌浄化施設認定申請書 [Wordファイル/34KB]様式18 福島県産業廃棄物等の処理の適正化に関する条例に基づく汚染土壌浄化施設認定申請書 [PDFファイル/178KB]
様式21 代理人選任届出書様式21 代理人選任届出書 [Wordファイル/35KB]様式21 代理人選任届出書 [PDFファイル/178KB]
様式22 代理人資格喪失届出書様式22 代理人資格喪失届出書 [Wordファイル/34KB]様式22 代理人資格喪失届出書 [PDFファイル/178KB]
様式23 土地の形質変更実施同意書様式23 土地の形質変更実施同意書 [Wordファイル/32KB]様式23 土地の形質変更実施同意書 [PDFファイル/188KB]
様式24 土地利用履歴書様式24 土地利用履歴書 [Wordファイル/42KB]様式24 土地利用履歴書 [PDFファイル/238KB]
様式25 土壌汚染に関する情報の提供について様式25 土壌汚染に関する情報の提供について  [Wordファイル/38KB]様式25 土壌汚染に関する情報の提供について  [PDFファイル/138KB]
様式27 弁明書様式27 弁明書 [Wordファイル/33KB]様式27 弁明書 [PDFファイル/188KB]

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