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水質汚濁防止法届出様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2015年3月20日更新

水質汚濁防止法に基づく特定施設設置(使用・変更)届出の手引き

 特定施設設置(使用・変更)届出を作成する際に参考にしてください。

 水質汚濁防止法に基づく特定施設設置(使用・変更)届出の手引き [PDFファイル/839KB]

水質汚濁防止法に基づく届出様式

 

○受付窓口

  所管の地方振興局県民環境部(県民)環境課となります。

  ただし、郡山市は、郡山市環境保全センター、 いわき市は、いわき市環境監視センター、福島市は、福島市環境課となります。

 

 

第5条 設置届出

    ・特定施設や有害物質貯蔵指定施設を設置するとき 
            ・工事実施の60日前までに届出を行う。

設置届出 [Wordファイル/264KB]設置届出 [PDFファイル/313KB]

第6条 使用届出

            ・法改正等で、新たに、特定施設が追加された場合
            ・既に該当する施設を設置している場合は、30日以内に
     届出を行う。

使用届出 [Wordファイル/264KB]

使用届出 [PDFファイル/313KB]

第7条 変更届出

            ・特定施設の構造、使用方法、処理の方法を変更                 
     (排水量の変更や原材料の変更も含む。)するとき。
     ・工事実施の60日前まで届出を行う。

変更届出 [Wordファイル/264KB]

変更届出 [PDFファイル/313KB]

第10条 氏名等変更届出

            以下の変更があったときは、30日以内に届出を行う
            ・届出者の氏名、名称及び住所、法人にあってはその代表者
     ・工場、事業場の名称、地番変更等による所在地

氏名等変更届出 [Wordファイル/31KB]

氏名等変更届出[PDFファイル/65KB]

第10条 使用廃止届出

      ・特定施設の使用を廃止したとき
     ・廃止後30日以内に届出を行う。

使用廃止届出 [Wordファイル/33KB]

使用廃止届出 [PDFファイル/68KB]

第11条 承継届出

       ・特定施設を譲り受け、または、借り受けたとき
      ・承継後30日以内に届出を行う。

承継届出 [Wordファイル/34KB]

承継届出 [PDFファイル/83KB]

第14条第1項 水質測定記録表

汚染状態の測定結果の記録・保存に使用。

水質測定記録表 [Wordファイル/26KB]

水質測定記録表 [PDFファイル/70KB]

●(任意様式)発生源施設等一覧

  ※ 設置、使用・変更届出時に添付

発生源施設等一覧 [Wordファイル/35KB]発生源施設等一覧 [PDFファイル/75KB]

●(任意様式)工場・事業場概要

  ※ 設置、使用、変更届出時に添付

  ※ 原則として工場・事業場新設時に提出

工場・事業場概要 [Wordファイル/38KB]工場・事業場概要 [PDFファイル/95KB]

 

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