福島県生活環境の保全等に関する条例届出様式

印刷用ページを表示する　掲載日：2024年1月26日更新

福島県生活環境の保全等に関する条例に基づく届出様式

●記入例	〇記入例 [PDFファイル／923KB]
●ばい煙指定施設設置（使用、変更）届出　　【様式第１号】県条例に基づくばい煙指定施設（金属溶解炉、ボイラー等）を設置、変更するとき	●ばい煙指定施設設置（使用、変更）届出 [Wordファイル／174KB]	●ばい煙指定施設設置（使用、変更）届出 [PDFファイル／243KB]
●一般粉じん指定施設設置（使用、変更）届出　　【様式第２号】県条例に基づく一般粉じん指定施設（動力打綿機又は動力混打綿機）を設置、変更するとき	●一般粉じん指定施設設置（使用、変更）届出 [Wordファイル／49KB]	●一般粉じん指定施設設置（使用、変更）届出 [PDFファイル／141KB]
●特定粉じん指定施設設置（使用、変更）届出　　【様式第３号】県条例に基づく特定粉じん指定施設（石綿含有製品の成形機等）を設置、変更するとき	●特定粉じん指定施設設置（使用、変更）届出 [Wordファイル／71KB]	●特定粉じん指定施設設置（使用、変更）届出 [PDFファイル／189KB]
●氏名等変更届出　　【様式第４号】基づく届出の設置者の氏名、名称、住所等に変更があった場合は届出をする。	●氏名等変更届出 [Wordファイル／31KB]	●氏名等変更届出 [PDFファイル／95KB]
●施設使用廃止届出　　【様式第５号】使用を廃止するとき	●施設使用廃止届出 [Wordファイル／32KB]	●施設使用廃止届出 [PDFファイル／104KB]
●届出者の地位の承継の届出　　【様式第６号】届出者の地位を承継したとき	●届出者の地位の承継の届出 [Wordファイル／33KB]	●届出者の地位の承継の届出 [PDFファイル／108KB]
●ばいじん濃度測定記録表　　【様式第７号】県条例第22条（規則第16条）に基づく測定記録表	●ばいじん濃度測定記録表 [Wordファイル／31KB]	●ばいじん濃度測定記録表 [PDFファイル／224KB]
●排水指定施設、特定施設、有害物質使用排水指定施設、法定外有害物質使用特定施設設置（使用・変更）届出　　【様式第８号】・工場又は事業場から河川等の公共用水域に排水する場合や汚水等を地下浸透する場合には、排水指定施設（条例で定める汚水又は廃液を排出する施設）などを設置するとき・届出の内容を変更するとき・排水指定施設等を設置・変更しようとする場合は60日前まで・使用届出の場合は、排水指定施設等となった日から30日以内	●排水指定施設、特定施設、有害物質使用排水指定施設、法定外有害物質使用特定施設設置（使用・変更）届出 [Wordファイル／159KB]	●排水指定施設、特定施設、有害物質使用排水指定施設、法定外有害物質使用特定施設設置（使用・変更）届出 [PDFファイル／282KB]
●水質測定記録　　【様式第９号】県条例で定める排水基準（排水指定事業場排水基準又は特定事業場排水基準）の適用を受ける場合には、事業場の排出水の汚染状態を定期的に測定し、その結果を水質測定記録表により記録しておくことが義務付けらている	●水質測定記録 [Wordファイル／27KB]	●水質測定記録 [PDFファイル／69KB]
●揚水設備設置（使用）届出　　【様式第１０号】地下水を採取するため、一定規模以上の揚水設備（揚水機の吐出口の断面積が21平方センチメートルを超える設備）を設置するとき	●揚水設備設置（使用）届出 [Wordファイル／57KB]	●揚水設備設置（使用）届出 [PDFファイル／135KB]
●揚水設備の変更の届出　　【様式第１２号】県条例に基づく揚水設備を変更する場合（地下水の採取量を変更するときとストレーナーの一及び揚水機の吐出口の断面積を変更するとき）	●揚水設備の変更の届出 [Wordファイル／32KB]	●揚水設備の変更の届出 [PDFファイル／100KB]
●地下水採取量記録　　【様式第１３号】地下水を採取するため、一定規模以上の揚水設備（揚水機の吐出口の断面積が36.2平方センチメートルである設備又は揚水の能力が500立方メートル／日以上である設備）を設置する場合には、地下水の採取量を測定し、その結果を地下水採取量記録簿により記録しておくことが義務付けられている。	●地下水採取量記録 [Wordファイル／25KB]	●地下水採取量記録 [PDFファイル／83KB]
●揚水設備の使用廃止の届出　　【様式第１１号】県条例に基づく揚水設備の使用を廃止したとき	●揚水設備の使用廃止の届出 [Wordファイル／31KB]	●揚水設備の使用廃止の届出 [PDFファイル／94KB]
●騒音指定施設設置（使用）届出　　【様式第１４号】　　　　　　　受付先：各市町村環境担当課	●騒音指定施設設置（使用）届出 [Wordファイル／50KB]	●騒音指定施設設置（使用）届出 [PDFファイル／140KB]
●騒音指定施設数変更届出　　【様式第１５号】　　　　　　　受付先：各市町村環境担当課	●騒音指定施設数変更届出 [Wordファイル／43KB]	●騒音指定施設数変更届出 [PDFファイル／135KB]
●騒音防止方法変更届出　　【様式第１６号】　　　　　　　受付先：各市町村環境担当課	●騒音防止方法変更届出 [Wordファイル／38KB]	●騒音防止方法変更届出 [PDFファイル／130KB]
●騒音指定建設作業実施届出　　【様式第１７号】　　　　　　　受付先：各市町村環境担当課	●騒音指定建設作業実施届出 [Wordファイル／39KB]	●騒音指定建設作業実施届出 [PDFファイル／129KB]
●（任意様式）発生源施設等一覧　　※　大気、水質関係の施設設置（使用・変更）届出時に添付	●発生源施設等一覧 [Wordファイル／35KB]	●発生源施設等一覧 [PDFファイル／75KB]
●（任意様式）工場・事業場概要　　※　大気、水質関係の施設設置（使用・変更）届出時に添付　　※　原則として工場・事業場新設時に提出	●工場・事業場概要 [Wordファイル／38KB]	●工場・事業場概要 [PDFファイル／95KB]

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このページに関するお問い合わせ先

水・大気環境課　大気化学担当

〒960-8670 福島県福島市杉妻町2-16　 Tel：024-521-7261　 Fax：024-521-7927　電子メールでのお問い合わせはこちらから