ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ
ホーム > 組織でさがす > 地域医療課 > 肝炎治療費助成に係る申請様式等

肝炎治療費助成に係る申請様式等

印刷用ページを表示する 掲載日:2019年8月30日更新
 肝炎治療費助成に係る申請様式等

肝炎治療費助成に係る申請様式等について

 肝炎治療費助成に係る申請様式については、下記を確認いただき、印刷してご利用ください。

 また、保健所でもお渡ししていますので、管轄の保健所へお問い合わせください。 

 (肝炎治療に対する医療費助成に関するご案内、保健所窓口などはこちらのページをご覧ください)

各 申 請 様 式

申 請 書

■ 肝炎治療受給者証交付申請書(インターフェロン治療・インターフェロンフリー治療・核酸アナログ製剤治療)(様式第1-1号) [Wordファイル/80KB] (様式第1-1号) [PDFファイル/312KB]両面印刷してください

申 請 書

■ 肝炎治療受給者証(インターフェロン治療)交付申請書(2回目の制度利用)(様式第1-2号) [Wordファイル/83KB] (様式第1-2号) [PDFファイル/329KB]両面印刷してください

申 請 書

■ 肝炎治療受給者証(B型慢性活動性肝炎に対する3回目のインターフェロン治療)交付申請書(様式第1-3号) [Wordファイル/82KB] (様式第1-3号) [PDFファイル/315KB]両面印刷してください

申 請 書

■ 肝炎治療受給者証(核酸アナログ製剤治療)更新申請書(様式第1-4号) [Wordファイル/75KB] (様式第1-4号) [PDFファイル/313KB]両面印刷してください
■ 市町村民税合算対象除外希望申請書(様式第1号の1) [Wordファイル/19KB] (様式第1号の1) [PDFファイル/187KB]
■ 寡婦(夫)控除のみなし適用に係る誓約書(様式第1号の2) [Wordファイル/39KB] (様式第1号の2号) [PDFファイル/115KB]

診 断 書

■ 肝炎治療受給者証(3剤併用療法を除くインターフェロン治療)の交付申請に係る診断書(新規)(様式第2-1号) [Wordファイル/49KB] (様式第2-1号) [PDFファイル/113KB]

診断書■ 肝炎治療受給者証(核酸アナログ製剤)の交付申請に係る診断書(新規)(様式第2-2号) [Wordファイル/52KB] (様式第2-2号) [PDFファイル/118KB]
診断書■ 肝炎治療受給者証(3剤併用療法を除くインターフェロン治療)の交付申請に係る診断書(2回目の制度利用)(様式第2-3号) [Wordファイル/52KB] (様式第2-3号) [PDFファイル/130KB]
診断書■ 肝炎治療受給者証(B型慢性活動性肝炎に対する3回目のインターフェロン治療)の交付申請に係る診断書(様式第2-4号) [Wordファイル/47KB] (様式第2-4号) [PDFファイル/111KB]
診断書

■ 肝炎治療受給者証(核酸アナログ製剤治療)の更新申請に係る診断書(様式第2-5号) [Wordファイル/55KB] (様式第2-5号) [PDFファイル/125KB]

診断書

■ 肝炎治療受給者証(ペグインターフェロン、リバビリン及びプロテアーゼ阻害剤3剤併用療法)の交付申請に係る診断書(新規)(様式第2-6号) [Wordファイル/49KB] (様式第2-6号) [PDFファイル/110KB]

■ 肝炎治療受給者証(ペグインターフェロン、リバビリン及びプロテアーゼ阻害剤3剤併用療法)の交付申請に係る診断書(再治療)(様式第2-7号) [Wordファイル/49KB] (様式第2-7号) [PDFファイル/110KB]

診断書

■ 肝炎治療受給者証(インターフェロンフリー治療)の交付申請に係る診断書(様式第2-8号) [Wordファイル/51KB] (様式第2-8号) [PDFファイル/111KB]

診断書■ 肝炎治療受給者証(インターフェロンフリー治療)の交付申請に係る診断書(再治療)(様式第2-9号) [Excelファイル/23KB] (様式第2-9号) [PDFファイル/124KB]
診断書

■ 肝炎治療受給者証(非代償性肝硬変に対するインターフェロンフリー治療)の交付申請に係る診断書(様式第2-10号) [Excelファイル/25KB] (様式第2-10号) [PDFファイル/131KB]
※初回治療の場合は、意見書は不要です。本診断書は、日本肝臓学会肝臓専門医またはインターフェロン治療経験がある日本消化器病学会専門医が作成するようお願いします。

意見書■ インターフェロンフリー治療(再治療)に対する意見書(様式第2-11号) [Excelファイル/19KB] (様式第2-11号) [PDFファイル/124KB]

  ■ 肝炎治療受給者証(様式第3号) [Wordファイル/79KB] (様式第3号) [PDFファイル/158KB]

  ■ 肝炎治療特別促進事業対象患者不承認通知書(様式第4号) [Wordファイル/30KB] (様式第4号) [PDFファイル/61KB]

  ■ 自己負担限度額管理表(様式第5号) [Wordファイル/33KB] (様式第5号) [PDFファイル/88KB]

  ■ 肝炎治療受給者証承認事項変更(追加)申請書(様式第6号) [Wordファイル/40KB] (様式第6号) [PDFファイル/98KB]

  ■ 肝炎治療受給者証申請・承認事項(階層区分)変更申請書(様式第6号の2) [Wordファイル/37KB] (様式第6号の2) [PDFファイル/144KB]

  ■ 肝炎治療受給者証再交付申請書(様式第7号) [Wordファイル/35KB] (様式第7号) [PDFファイル/71KB]

  ■ 肝炎治療受給者証資格喪失届(様式第8号) [Wordファイル/33KB] (様式第8号) [PDFファイル/72KB]

  ■ 肝炎治療療養費請求書(様式第9号) [Wordファイル/51KB] (様式第9号) [PDFファイル/138KB]

  ■ 肝炎治療療養費証明書(様式第9号の1) [Wordファイル/54KB] (様式第9号の1) [PDFファイル/190KB]

  ■ 肝炎治療受給者証(インターフェロン治療)有効期間延長申請書(72週投与用)(様式第10号) [Wordファイル/51KB] (様式第10号) [PDFファイル/291KB]

  ■ 肝炎治療受給者証(シメプレビルを含む3剤併用療法)有効期間延長申請書(様式第11号) [Wordファイル/50KB] (様式第11号) [PDFファイル/280KB]

  ■ 肝炎治療受給者証(インターフェロン治療)有効期間延長申請書(治療休止による延長用)(様式第12号) [Wordファイル/42KB] (様式第12号) [PDFファイル/99KB]

  ■ 肝炎治療に対する医療費助成制度について(令和元年8月30日版)申請者向け案内 [PDFファイル/700KB]

  ■ 福島県肝炎治療特別促進事業要綱(令和元年5月7日改正版)(要綱) [PDFファイル/266KB]

Adobe Reader

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。(無料)