ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ

交付後の変更について

印刷用ページを表示する 掲載日:2016年9月1日更新

各種変更手続き

受給者証の内容に変更がある場合は、その都度変更の手続きが必要です。
受給者証と印鑑を用意の上、必要書類を提出してください。

申請内容の変更・追加の届け出のお願い [Excelファイル/17KB] 

申請書様式等

様式等ダウンロード備考
変更申請書 [Excelファイル/29KB]  医療機関等の追加、病名追加、自己負担上限額の変更(人工呼吸器装着・高額かつ長期・重症患者認定・生活保護・同一世帯特例の該当)がある場合 
変更届出書 [Excelファイル/28KB]  氏名・住所・加入している健康保険に変更がある場合 
同意書 [Wordファイル/33KB]  
資格そう失届 [Excelファイル/15KB]   
再交付申請書 [Excelファイル/16KB]  

臨床調査個人票
(厚生労働省ホームページへ)
 

病名追加、人工呼吸器装着者に該当する場合
重症認定診断書 [Wordファイル/42KB]  重症患者に該当する場合
※平成26年12月31日までに認定を受けた方が対象です。 
医療費申告書 [Wordファイル/41KB]  高額かつ長期 [Excelファイル/20KB]に該当する場合
※平成27年1月以降に新規申請をした方が対象です。 

 

申請窓口

(1)県南管内にお住まいの方→県南保健福祉事務所
(2)県南管外にお住まいの方→各種受付場所及び問い合わせ先 [Wordファイル/35KB]