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療養費請求について

印刷用ページを表示する 掲載日:2016年9月1日更新

特定医療費の支給認定申請中など、受給者証の交付を受けるまでの間に指定医療機関で受診し、自己負担額以上の金額を支払った場合や、受給者証を提示しないで治療を受けた場合に支払った医療費については、償還払い(払い戻し請求)の申請をすることができます。
※指定医療機関以外で支払った医療費は、償還払いの対象になりませんのでご注意ください。

様式等ダウンロード備考
特定医療療養費請求書 [Excelファイル/31KB] 裏面の説明を事前にご確認いただき、ご記入ください。 
特定医療費療養証明書 [Excelファイル/36KB] 医療機関等に提出し、記入してもらってください。
複数の病院や薬局等を利用した場合は、利用した医療機関ごとに証明書が必要です。 

申請窓口

(1)県南管内にお住まいの方→県南保健福祉事務所
(2)県南管外にお住まいの方→各種受付場所及び問い合わせ先 [Wordファイル/35KB]