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新規申請について

印刷用ページを表示する 掲載日:2016年9月1日更新

申請に必要な書類

 提出書類については、下記をご確認の上、提出くださるようお願いします。

 指定難病医療費助成制度のご案内 [Excelファイル/58KB]

申請書様式等

 様式等ダウンロード備考
全員共通申請書 [Wordファイル/79KB]  記入例 [Wordファイル/103KB]を参照してご記入ください。 
臨床調査個人票(厚生労働省ホームページへ)

難病指定医に記入をお願いしてください。
福島県が指定する指定医一覧
※個人票の有効期間は記載日から6か月です。 

同意書 [Wordファイル/33KB] 記入例 [Wordファイル/39KB]を参照してご記入ください。 
該当者のみ医療費申告書 [Wordファイル/41KB]  軽症高額 [Wordファイル/66KB]に該当する者として申請する場合に必要です。
※領収書コピーを添付してください。   

 

申請窓口

(1)県南管内にお住まいの方→県南保健福祉事務所
(2)県南管外にお住まいの方→各種受付場所及び問い合わせ先 [Wordファイル/35KB]