「食情報提供書」等関係様式の活用について
印刷用ページを表示する 掲載日：2017年2月27日更新
食情報提供書
相双保健福祉事務所では、療養者の生活環境が医療、福祉関係機関、在宅に変化しても、個々にあった栄養支援が継続的に受けられるよう、栄養管理情報を共有するための「食情報提供書」を作成しました。
医療、福祉関係機関や市町村等、療養者の支援に関わる関係者間の情報共有にお役立てください。
食情報提供書関係書式のダウンロード
（１） 食情報提供書（表、裏） [PDFファイル／250KB] A4両面１枚
食情報提供書（表、裏） [Excelファイル／52KB] A4両面１枚
（２） 図１ 副食の食事形態一覧
図２ 食事用具の使用状況
図１・２ [PDFファイル／284KB] A4片面印刷（図１と図２を１ページに集約）
図１・２ [Excelファイル／3.55MB] シート図１と図２を選択し、A４用紙に２ページを１ページに集約して印刷します。
（３） 食情報提供書記入要領 [PDFファイル／215KB]
（４） 栄養・食生活支援に伴う個人情報の提供に関する同意書 [Wordファイル／16KB]
※ 「食情報提供書」は、情報提供に関する同意を得たうえで活用します
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