様式第１号（第２条関係）
助言（あっせん）申立書（中央寄せ）

○年○月○日（右寄せ）　
　福島県知事

申立者　住所（法人その他の団体にあっては、主たる事務所又は事業所の所在地）○○（右寄せ）
　　　　氏名（法人その他の団体にあっては、その名称及び代表者の氏名)○○　印（右寄せ）　
電話番号　○○（右寄せ）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　障がいのある人もない人も共に暮らしやすい福島県づくり条例（平成30年福島県条例第85号）第17条第１項の規定に基づき、次のとおり助言（あっせん）を求めます。

１　障がいを理由とする差別を受けたとされる者
　(1)　住所

　(2)　氏名

２　障がいを理由とする差別をしたとされる者
　(1)　住所（法人その他の団体にあっては、主たる事務所又は事業所の所在地）
　
　(2)　氏名（法人その他の団体にあっては、その名称及び代表者の氏名）

３　対象事案の概要


４　求める助言（あっせん）の内容


５　その他参考となる事項


備考　用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とし、縦長にして用いること。