様式第６号(第７条関係)

年　　月　　日　　

　　福島県知事

設置者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の
所在地、名称及び代表者氏名	

老人デイサービスセンター等廃止(休止)届

老人デイサービスセンター(老人短期入所施設・老人介護支援センター)を廃止(休止)したいので、老人福祉法第16条第１項の規定により、下記のとおり届け出ます。

記

１　施設の名称、種類及び所在地

２　廃止(休止)しようとする年月日(休止の場合は、休止の予定期間も記載すること。)

３　廃止(休止)の理由

４　現に便宜若しくは援助を受け又は入所している者に対する措置