補装具費支給関係様式集
印刷用ページを表示する 掲載日:2021年2月18日更新
補装具費支給関係様式集
「福島県補装具費支給に係る判定事務取扱要領」で規定されている、補装具費支給関係の様式集です。
ダウンロードしてご利用ください。
判定依頼関係様式
様式の種類 | 規格及び印刷方法 | PDF形式 | エクセル形式 |
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判定依頼書(様式第1号) | A4判・片面 | PDF形式 [128KB] | エクセル形式[22KB] |
補装具費支給に係る借受けに関する調査書(様式第2号の1) | A4判・片面 | PDF形式 [122KB] | エクセル形式 [14KB] |
車椅子等調査書(様式第2号の2) | A4判・片面 | PDF形式 [136KB] | エクセル形式[40KB] |
車椅子等支給に係る介護保険調査書(様式第2号の3) | A4判・片面 | PDF形式 [59KB] | エクセル形式[14KB] |
重度障害者用意思伝達装置調査書(様式第2号の4) | A4判・片面 | PDF形式 [150KB] | エクセル形式[22KB] |
特例補装具費支給申請理由書(様式第6号) | A4判・片面 | PDF形式 [49KB] | エクセル形式[15KB] |
補装具費支給要否意見書様式
作成にあたっては、「補装具費支給要否意見書作成の手引き」もご参照ください。
補装具の種類 | 規格及び印刷方法 | PDF形式 | エクセル形式 |
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殻構造義手 | A4判・両面 | PDF形式 [155KB] | エクセル形式[31KB] |
殻構造義足 | A4判・両面 | PDF形式 [158KB] | エクセル形式 [33KB] |
下肢装具・靴型装具・歩行器 | A4判・両面 | PDF形式 [157KB] | エクセル形式[32KB] |
上肢装具 | A4判・両面 | PDF形式 [130KB] | エクセル形式 [28KB] |
体幹装具 | A4判・両面 | PDF形式 [171KB] | エクセル形式[26KB] |
座位保持装置 | A4判・両面 | PDF形式 [353KB] | エクセル形式[801KB] |
車椅子 | A4判・両面 | PDF形式 [350KB] | エクセル形式[496KB] |
車椅子(心臓) | A4判・両面 | PDF形式 [307KB] | エクセル形式 [509KB] |
車椅子(呼吸器) | A4判・両面 | PDF形式 [280KB] | エクセル形式 [511KB] |
車椅子(平衡) | A4判・両面 | PDF形式 [254KB] | エクセル形式[495KB] |
電動車椅子(普通型) | A4判・両面 | PDF形式 [210KB] | エクセル形式[33KB] |
電動車椅子(簡易型) | A4判・両面 | PDF形式 [283KB] | エクセル形式 [494KB] |
補聴器 | A4判・両面 | PDF形式 [149KB] | エクセル形式[41KB] |
義眼・眼鏡 | A4判・片面 | PDF形式 [156KB] | エクセル形式[21KB] |
重度障害者用意思伝達装置 | A4判・片面 | PDF形式 [133KB] | エクセル形式 [25KB] |
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