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補装具費支給関係様式集

印刷用ページを表示する 掲載日:2021年2月18日更新

補装具費支給関係様式集

 「福島県補装具費支給に係る判定事務取扱要領」で規定されている、補装具費支給関係の様式集です。
 ダウンロードしてご利用ください。

判定依頼関係様式

判定依頼関係様式
様式の種類 規格及び印刷方法 PDF形式 エクセル形式
判定依頼書(様式第1号) A4判・片面 PDF形式 [128KB] エクセル形式[22KB]
補装具費支給に係る借受けに関する調査書(様式第2号の1) A4判・片面 PDF形式 [122KB] エクセル形式 [14KB]
車椅子等調査書(様式第2号の2) A4判・片面 PDF形式 [136KB] エクセル形式[40KB]
車椅子等支給に係る介護保険調査書(様式第2号の3) A4判・片面 PDF形式 [59KB] エクセル形式[14KB]
重度障害者用意思伝達装置調査書(様式第2号の4) A4判・片面 PDF形式 [150KB] エクセル形式[22KB]
特例補装具費支給申請理由書(様式第6号) A4判・片面 PDF形式 [49KB] エクセル形式[15KB]

 

補装具費支給要否意見書様式

 作成にあたっては、「補装具費支給要否意見書作成の手引き」もご参照ください。

補装具費支給要否意見書様式
補装具の種類 規格及び印刷方法 PDF形式 エクセル形式
殻構造義手 A4判・両面 PDF形式 [155KB] エクセル形式[31KB]
殻構造義足 A4判・両面 PDF形式 [158KB] エクセル形式 [33KB]
下肢装具・靴型装具・歩行器 A4判・両面 PDF形式 [157KB] エクセル形式[32KB]
上肢装具 A4判・両面 PDF形式 [130KB] エクセル形式 [28KB]
体幹装具 A4判・両面 PDF形式 [171KB] エクセル形式[26KB]
座位保持装置 A4判・両面 PDF形式 [353KB] エクセル形式[801KB]
車椅子 A4判・両面 PDF形式 [350KB] エクセル形式[496KB]
車椅子(心臓) A4判・両面 PDF形式 [307KB] エクセル形式 [509KB]
車椅子(呼吸器) A4判・両面 PDF形式 [280KB] エクセル形式 [511KB]
車椅子(平衡) A4判・両面 PDF形式 [254KB] エクセル形式[495KB]
電動車椅子(普通型) A4判・両面 PDF形式 [210KB] エクセル形式[33KB]
電動車椅子(簡易型) A4判・両面 PDF形式 [283KB] エクセル形式 [494KB]
補聴器 A4判・両面 PDF形式 [149KB] エクセル形式[41KB]
義眼・眼鏡 A4判・片面 PDF形式 [156KB] エクセル形式[21KB]
重度障害者用意思伝達装置 A4判・片面 PDF形式 [133KB] エクセル形式 [25KB]

 

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