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地方公務員災害補償基金関係様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2017年12月28日更新
★認定請求関係

1 公務災害認定請求書(様式第1号)

[一太郎ファイル/154KB][Wordファイル/74KB][PDFファイル/75KB]

2 通勤災害認定請求書(様式第2号)

[一太郎ファイル/155KB][Wordファイル/77KB][PDFファイル/85KB]

3 通勤災害認定請求書(様式第2号の2)

[一太郎ファイル/160KB][Wordファイル/77KB][PDFファイル/89KB]

4 現認書、現場見取図

[一太郎ファイル/60KB] [Wordファイル/71KB]

5 事実証明書、現場見取り図

[一太郎ファイル/61KB]  [Wordファイル/68KB]

6 既往病歴調書

[一太郎ファイル/29KB] [Wordファイル/49KB]

7 腰痛調書、証明書

[一太郎ファイル/53KB] [Wordファイル/121KB]

8 第三者加害報告書、事故発生状況報告書、念書、確約書

[Wordファイル/283KB]

 ★療養補償請求関係

1 療養補償請求書(様式第6号・1号紙)         

 [一太郎ファイル/46KB][Wordファイル/78KB]

2 療養補償請求書(診療費請求明細書・2号紙) 

[一太郎ファイル/56KB][Wordファイル/192KB]

3 療養補償請求書(調剤費請求明細書・3号紙)   

 [一太郎ファイル/50KB][Wordファイル/163KB]

4 補償先行理由書

 [一太郎ファイル/34KB] [Wordファイル/16KB]

5 転医申立書                          

 [一太郎ファイル/28KB] [Wordファイル/73KB]

6 療養の終了(治ゆ)報告書、後遺症申立書

 [一太郎ファイル/38KB][Wordファイル/82KB]

 ★指定医療機関関係

1 指定医療機関一覧

 [一太郎ファイル/25KB][Excelファイル/14KB]

2 療養の給付請求書(様式第5号)

 [Wordファイル/39KB]

3 診療費請求書

 [Wordファイル/61KB]

4 診療費請求明細

 [一太郎ファイル/56KB][Wordファイル/66KB]


<連絡先>総務部福利厚生室〒960-8670 福島県福島市杉妻町2-16 福島県庁西庁舎12階

                     電話:024-521-7040  Fax:024-521-7907  Mail:fukurikousei@pref.fukushima.lg.jp

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