ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ

土壌汚染対策法届出様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2019年4月1日更新

土壌汚染対策法に基づく届出様式

 「土地の形質の変更時の届出について」を参照してください。

法第3条関係

様式第1 土壌汚染状況調査結果報告書

土壌汚染対策法第3条第1項に基づき指定調査機関に土壌の汚染状況を調査させたとき。

土壌汚染状況調査結果報告書 [Wordファイル/44KB]

土壌汚染状況調査結果報告書 [PDFファイル/112KB]

様式第2 特定有害物質の種類の通知申請書

土壌汚染対策法施行規則第3条第4項の規定により、指定調査機関が土壌汚染のおそれがある特定有害物質の種類の通知を受けようとするとき。

特定有害物質の種類の通知申請書 [Wordファイル/37KB]

特定有害物質の種類の通知申請書 [PDFファイル/108KB]

様式第3 土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書

土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認を受けようとするとき。

土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書 [Wordファイル/38KB]

土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認申請書 [PDFファイル/108KB]

様式第4 承継届出書

土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認を受けた土地の所有者等の地位を承継したとき。

承継届出書 [Wordファイル/36KB]

承継届出書 [PDFファイル/108KB]

様式第5 土地利用方法変更届出書

土壌汚染対策法第3条第1項ただし書の確認に係る土地の利用の方法を変更しようとするとき。

土地利用方法変更届出書 [Wordファイル/37KB]

土地利用方法変更届出書 [PDFファイル/108KB]

様式第6 一定の規模以上の土地の形質の変更届出書

土壌汚染対策法第3条第7項の規定により、一定の規模以上の土地の形質の変更を行うとき。

一定の規模以上の土地の形質の変更届出書 [Wordファイル/26KB]一定の規模以上の土地の形質の変更届出書 [PDFファイル/167KB]

様式第7 土壌汚染状況調査結果報告書

土壌汚染対策法第3条第8項の命令に係る土壌汚染状況調査結果を報告するとき

土壌汚染状況調査結果報告書 [Wordファイル/28KB]土壌汚染状況調査結果報告書 [PDFファイル/174KB]

法第4条関係

様式第6 一定規模以上の土地の形質の変更届出書

土壌汚染対策法第4条第1項の規定により、一定の規模以上の土地の形質を変更をしようとするとき。

一定の規模以上の土地の形質の変更届出書 [Wordファイル/26KB]一定の規模以上の土地の形質の変更届出書 [PDFファイル/167KB]

様式第7 土壌汚染状況調査結果報告書

土壌汚染対策法第4条第2項若しく第4条第3項の命令に係る土壌汚染状況調査結果を報告するとき

土壌汚染状況調査結果報告書 [Wordファイル/28KB]土壌汚染状況調査結果報告書 [PDFファイル/174KB]

 法第5条関係

様式第8 土壌汚染状況調査結果報告書

土壌汚染対策法第5条第1項の命令に係る土壌汚染状況調査結果を報告するとき

土壌汚染状況調査結果報告書 [Wordファイル/25KB]土壌汚染状況調査結果報告書 [PDFファイル/167KB]

 法第7条関係

様式第9 汚染除去等計画書(新規・変更)

土壌汚染対策法第7条第1項の規定による汚染除去等計画の提出若しくは第7条第3項の規定による変更後の汚染除去等計画の提出をするとき

汚染除去等計画書 [Wordファイル/43KB]汚染除去等計画書 [PDFファイル/192KB]

様式第10 工事完了報告書

土壌汚染対策法第7条第9項の規定により、土壌汚染対策法施行規則第42条の2第2項各号に掲げる措置の実施が完了した報告をするとき

工事完了報告書 [Wordファイル/26KB]工事完了報告書 [PDFファイル/174KB]

様式第11 実施措置完了報告書

土壌汚染対策法第7条第9項の規定により、土壌汚染対策法施行規則第42条の2第4項に規定する実施措置に係る蘂手の措置が完了した報告をするとき

実施措置完了報告書 [Wordファイル/26KB]実施措置完了報告書 [Wordファイル/26KB]

法第9条関係

様式第12 帯水層の深さに係る確認申請書

土壌汚染対策法施行規則第44条第1項(第50条第2項において準用する場合を含む。)の規定により要措置区域等における帯水層の深さに係る確認を受けようとするとき。

帯水層の深さに係る確認申請書 [Wordファイル/34KB]帯水層の深さに係る確認申請書 [PDFファイル/112KB]

様式第13 実施措置と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書

土壌汚染対策法施行規則第45条第1項の規定による実施措置と一体として行われる土地の形質変更に係る確認を受けようとするとき

実施措置と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書 [Wordファイル/23KB]実施措置と一体として行われる土地の形質の変更の確認申請書 [PDFファイル/166KB]

様式第14 地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書

土壌汚染対策法施行規則第46条第1項(第50条第3項において準用する場合を含む。)の規定による地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の施行方法に係る確認を受けようとするとき。

地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書 [Wordファイル/24KB]地下水の水質の測定又は地下水汚染の拡大の防止が講じられている土地の形質の変更の確認申請書 [PDFファイル/176KB]

法第12条関係

樣式第15 形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書

土壌汚染対策法第12条(第1項、第2項、第3項)の規定により、形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更をしようとするとき。

形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書 [Wordファイル/24KB]形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更届出書 [PDFファイル/176KB]

様式第16 施行管理方針に係る確認申請書・変更届出書

土壌汚染対策法第12条第1項第1号の規定若しくは土壌汚染対策法施行規則第52条の6(第1項、第2項)の規定により施行管理方針の申請、変更届出を行うとき

施行管理方針に係る確認申請書・変更届出書 [Wordファイル/33KB]施行管理方針に係る確認申請書・変更届出書 [PDFファイル/169KB]

様式第17 施行管理方針の確認を受けた土地内における土地の形質の変更届出書

土壌汚染対策法第12条第4項の規定により。施行管理方針の確認を受けた土地内における土地の形質の変更を届出するとき

施行管理方針の確認を受けた土地内における土地の形質の変更届出書 [Wordファイル/25KB]施行管理方針の確認を受けた土地内における土地の形質の変更届出書 [PDFファイル/177KB]

様式第18 施行管理方針の確認を受けた土地の汚染状態が人為的に由来することが確認された場合等の届出書

土壌汚染対策法施行規則第52条の5第1項の規定により、施行管理方針の確認を受けた土地の土壌の特定有害物質による汚染状態が人為等に由来すること又は土地の形質の変更の施行中に特定有害物質等の飛散等が確認されたことを届出するとき

施行管理方針の確認を受けた土地の汚染状態が人為的に由来することが確認された場合等の届出書 [Wordファイル/24KB]施行管理方針の確認を受けた土地の汚染状態が人為的に由来することが確認された場合等の届出書 [PDFファイル/167KB]

様式第19 施行管理方針の廃止届出書

土壌汚染対策法施行規則第52条の7第1項の規定により、施行管理方針を廃止するさいの届出をするとき

施行管理方針の廃止届出書 [Wordファイル/24KB]施行管理方針の廃止届出書 [PDFファイル/166KB]

 法第14条関係

様式第20 指定の申請書

土壌汚染対策法第14条第1項の規定により、第6条第1項又は第11条第1項の規定による指定をすることを申請しようとするとき。

指定の申請書 [Wordファイル/36KB]

指定の申請書 [PDFファイル/108KB]

 法第16条関係

様式第24 要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書

土壌汚染対策法施行規則第59条の2第2項第3号の規定により、要措置区域等に搬入された土壌について届出を行うとき。

要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書 [Wordファイル/25KB]要措置区域等に搬入された土壌に係る届出書 [Wordファイル/25KB]

様式第25 搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書

土壌汚染対策法第16条第1項の規定により、要措置区域等から搬出する土壌について、第6条第1項第1号の環境省令で定める基準に適合する旨の認定を受けるとき。

搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書 [Wordファイル/35KB]搬出しようとする土壌の基準適合認定申請書 [PDFファイル/119KB]

様式第26 汚染土壌の区域外搬出届出書

土壌汚染対策法第16条第1項の規定により、要措置区域等から搬出する汚染土壌について届出するとき。

汚染土壌の区域外搬出届出書 [Wordファイル/26KB]汚染土壌の区域外搬出届出書 [PDFファイル/171KB]

様式第27 汚染土壌の区域外搬出変更届出書

土壌汚染対策法第16条第1項の規定による届出に係る事項について変更を行うとき。

汚染土壌の区域外搬出変更届出書 [Wordファイル/35KB]汚染土壌の区域外搬出変更届出書 [PDFファイル/100KB]

様式第28 非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書

土壌汚染対策法第16条第3項の規定により、要措置区域等から搬出した汚染土壌について、届け出るとき。

非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書 [Wordファイル/25KB]非常災害時における汚染土壌の区域外搬出届出書 [PDFファイル/175KB]

 法第20条関係

様式第29 管理票

汚染土壌を当該要措置区域等外へ搬出する者は、その汚染土壌の運搬又は処理を谷に委託する場合交付する管理票

管理票 [Excelファイル/27KB]管理票 [PDFファイル/114KB]

様式第30 搬出汚染土壌の運搬・処理状況確認届出書

土壌汚染対策法第20条第6項の規定により、届出を行うとき。

搬出汚染土壌の運搬・処理状況確認届出書 [Wordファイル/40KB]

搬出汚染土壌の運搬・処理状況確認届出書 [PDFファイル/114KB]

 

福島県が定める届出様式等

様式3 土地の利用状況報告書

様式3 土地の利用状況報告書 [Wordファイル/33KB]様式3 土地の利用状況報告書 [PDFファイル/179KB]

様式5 土壌汚染状況調査結果の報告期限の延長申請書

様式5 土壌汚染状況調査結果の報告期限の延長申請書 [Wordファイル/39KB]様式5 土壌汚染状況調査結果の報告期限の延長申請書 [PDFファイル/180KB]

様式9 措置実施計画書

様式9 措置実施計画書 [Wordファイル/35KB]様式9 措置実施計画書 [PDFファイル/180KB]

様式14 措置完了報告書

様式14 措置完了報告書 [Wordファイル/35KB]様式14 措置完了報告書 [PDFファイル/180KB]

様式15 形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更の完了報告書

様式15 形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更の完了報告書 [Wordファイル/37KB]様式15 形質変更時要届出区域内における土地の形質の変更の完了報告書 [PDFファイル/179KB]
様式16 汚染土壌の搬出の完了報告書様式16 汚染土壌の搬出の完了報告書 [Wordファイル/43KB]様式16 汚染土壌の搬出の完了報告書 [PDFファイル/180KB]
様式18 福島県産業廃棄物等の処理の適正化に関する条例に基づく汚染土壌浄化施設認定申請書様式18 福島県産業廃棄物等の処理の適正化に関する条例に基づく汚染土壌浄化施設認定申請書 [Wordファイル/34KB]様式18 福島県産業廃棄物等の処理の適正化に関する条例に基づく汚染土壌浄化施設認定申請書 [PDFファイル/178KB]
様式21 代理人選任届出書様式21 代理人選任届出書 [Wordファイル/35KB]様式21 代理人選任届出書 [PDFファイル/178KB]
様式22 代理人資格喪失届出書様式22 代理人資格喪失届出書 [Wordファイル/34KB]様式22 代理人資格喪失届出書 [PDFファイル/178KB]

様式23 土地の形質変更実施同意書

      土壌汚染状況調査結果提出同意書

様式23 土地の形質変更実施等同意書 [Wordファイル/34KB]様式23 土地の形質変更実施等同意書 [PDFファイル/99KB]
様式24 土地利用履歴書様式24 土地利用履歴書 [Wordファイル/35KB]様式24 土地利用履歴書 [PDFファイル/181KB]
様式25 土壌汚染に関する情報の提供について様式25 土壌汚染に関する情報の提供について   [Wordファイル/37KB]様式25 土壌汚染に関する情報の提供について   [PDFファイル/137KB]
様式27 弁明書様式27 弁明書 [Wordファイル/33KB]様式27 弁明書 [PDFファイル/188KB]

Adobe Reader

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。(無料)