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病院・診療所等開設等の申請書及び届出様式

印刷用ページを表示する 掲載日:2017年5月25日更新

病院・診療所等の開設等を行う際にお使いください。

なお、記載事項が整っていれば、必ずしもこの様式でなくとも構いません。

番号内容様式
1病院開設許可申請書様式第1号[Wordファイル170KB]
2診療所開設許可申請書様式第2号[Wordファイル144KB]
3助産所開設許可申請書様式第3号[Wordファイル63KB]
4病院・診療所・助産所開設届様式第4号[Wordファイル63KB]
5病院・診療所・助産所開設許可事項の変更許可申請書様式第5号[Wordファイル40KB]
6病院・診療所・助産所開設許可(届出)事項の変更許可申請(届出)に係る別紙様式様式第5-1号[Wordファイル66KB]
7診療所病床設置許可申請書様式第6号[Wordファイル74KB]
8診療所病床設置許可事項の変更許可申請書様式第7号[Wordファイル38KB]
9診療所療養病床設置許可事項の変更許可申請に係る別紙様式様式第7-1号[Wordファイル26KB]
10診療所病床設置届様式第8号[Wordファイル48KB]
11診療所病床設置許可(届出)事項の変更届様式第9号[Wordファイル37KB]
12診療所開設届様式第10号[Wordファイル165KB]
13助産所開設届様式第11号[Wordファイル83KB]
14病院・診療所・助産所開設許可(届出)事項の変更届様式第12号[Wordファイル36KB]
15地域医療支援病院名称使用承認申請書様式第13号[Wordファイル57KB]
16病院・診療所・助産所休止・廃止(再開)届様式第14号[Wordファイル35KB]
17病院・診療所・助産所開設者死亡(失踪)届様式第15号[Wordファイル36KB]
18開設者が他の者を管理者とする許可申請書様式第16号[Wordファイル36KB]
19病院・診療所・助産所管理者兼任許可申請書様式第17号[Wordファイル53KB]
20地域医療支援病院業務報告書様式第18号[Wordファイル57KB]
21医師宿直免除許可申請書様式第19号[Wordファイル34KB]
22専属薬剤師設置免除許可申請書様式第20号[Wordファイル37KB]
23病院・診療所・助産所使用許可申請書様式第21号[Wordファイル44KB]
24自主検査結果の届出書(病院及び入院施設を有する診療所用)様式第21-1号[Wordファイル32KB]
25自主検査結果の届出書(入院施設を有する助産所用)様式第21-2号[Wordファイル26KB]
26自主検査結果の届出書様式第21-3号[Wordファイル25KB]
27診療用エックス線装置備付届様式第22号[Wordファイル131KB]
28診療用高エネルギー放射線発生装置備付届様式第23号[Wordファイル79KB]
29診療用放射線照射装置備付届様式第24号[Wordファイル120KB]
30診療用放射線照射器具備付届様式第25号[Wordファイル121KB]
31放射性同位元素装備診療機器備付届様式第26号[Wordファイル33KB]
32診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素備付届様式第27号[Wordファイル178KB]
33診療用放射線照射器具・診療用放射性同位元素・陽電子断層撮影診療用放射性同位元素翌年使用予定届様式第28号[Wordファイル53KB]
34診療用エックス線装置(診療用高エネルギー放射線発生装置、診療用放射線照射装置、診療用放射線照射器具、放射性同位元素装備診療機器、診療用放射線同位元素)備付届出事項の変更届様式第29号[Wordファイル78KB]
35診療用エックス線装置(診療用高エネルギー放射線発生装置、診療用放射線照射装置、診療用放射線照射器具、放射性同位元素装備診療機器、診療用放射線同位元素)廃止届様式第30号[Wordファイル47KB]
36診療用放射性同位元素廃止後の措置届様式第31号[Wordファイル42KB]

不明な点につきましては、以下の連絡先までお問い合わせください。

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