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自立支援医療(精神通院医療)受給者証の申請について/申請書類・診断書ダウンロード

印刷用ページを表示する 掲載日:2015年12月28日更新

 制度の詳細については都道府県によって多少異なることがありますので、申請にあたっては、お住まいの地域の市町村担当窓口、精神保健福祉センター等で確認されるようお願いします。

概要

 障害者総合支援法に基づく制度で、精神疾患の治療のために医療機関に通院する場合に、医療費の自己負担分の一部を公費で負担する制度です。入院医療費は対象になりません。対象となる疾患は「自立支援医療(精神通院医療)判定指針」をご覧ください。

有効期間

 1年間です。有効期限が切れる3ヶ月前から更新のための申請ができます。県外から転入される場合は、新たに手続きが必要です。その場合は、転入前に交付されていた受給者証の写と前回申請時の診断書の写しが必要です。

自己負担額

  世帯収入と症状(重度かつ継続に該当するか否か)によって異なります。(世帯とは、ここでは同一医療保険の者を指します。)

所得区分

自己負担割合

1ヶ月の自己負担上限額

重度かつ継続に該当しない

重度かつ継続に該当する

1 生活保護世帯

0割

0円

左記と同じ (認定の必要なし)

2 市町村民税非課税世帯(本人収入額80万円以下)

1割

2500円

3 市町村民税非課税世帯(本人収入額80万円超)

5000円

4 市町村民税(所得割)3万3千円未満

上限なし

5000円

5 市町村民税(所得割)23万5千円未満

10000円

6 市町村民税(所得割)23万5千円以上

(右記)

自立支援医療対象外
(一般医療と同じ扱い)

20000円 (自己負担1割)注1

 重度かつ継続とは、
 病状が重く、医療費が多くかかる方について、負担が少なくてすむように自己負担上減額が設けられます。重度かつ継続に該当する方は以下の通りです。

  1. 医療保険の高額療養費で多数該当の方
  2. 自立支援医療診断書や重度継続に関わる意見書をもとに疾病、症状等から重度かつ継続に該当すると判断された方
    (詳しくは市町村窓口や医療機関でお問合せください) 

注1 市町村民税(所得割)23万5千円以上で重度かつ継続の方は、 こちら [PDFファイル/404KB]をご覧ください。

公費補助の受け方

 自立支援医療対象者には「自立支援医療受給者証」が交付されます。「自立支援医療受給者証」に記載された医療機関や薬局に毎回「自立支援医療受給者証」を提示し、公費負担分を除いた自己負担額(上記の表参照)を支払います。

申請方法

 下記の書類を居住地の市町村(精神保健福祉担当課)に提出して申請します。

必要な書類   

交付場所

ア 自立支援医療(精神通院医療)支給認定申請書

市町村

イ 世帯確認のための健康保険証の写し (国民健康保険の方は住民票上の世帯全員の被保険者証の写し/生活保護世帯の場合は不要)

ウ 所得確認のための書類

市町村 (課税証明書等)

 市町村民税課税世帯の方

・市町村民税課税証明書、または課税状況確認のための同意書

 市町村民税非課税世帯の方
  (生活保護世帯を除く)

・市町村民税非課税証明書、または課税状況確認のための同意書 ・受給者(18歳未満の場合は保護者)の収入がわかる書類 (年金や福祉手当等については振込通知書の写し)

 生活保護世帯の方

・生活保護受給証明書

エ 自立支援医療(精神通院医療)診断書   (2年に1度の提出)

医療機関

オ 重度かつ継続に関する意見書(様式3)
(精神保健福祉手帳診断書を用いた手帳との同時申請で、所得区分4,5,6で重度かつ継続に該当する場合、
または、2年目の申請で、前回の診断書で重度かつ継続に非該当で今回該当を希望する場合)

医療機関

注1 ウについては文書料が必要な場合があります。(各市町村にお問合せください)
注2 エ・オについては診断書料・文書料等が必要です。(詳しくは各医療機関にお問合せください)
注3 新しい書式はエ・オ兼用となっています。(診断書作成ソフトを使用するなどして県配布以外の書式を使用される場合は、下記申請書類様式2を参照の上、記載内容に不備がないようにお願いします。(例:宮城県精神医療情報センター作成のソフトを用いる場合、「治療内容」「治療方針」は『設定』ボタンによって記述式に設定し、「医師履歴」については、精神保健指定医以外の先生は備考欄等に手書きで診療経歴を記載してください。)
注4 手帳と同時に申請する場合で、やむを得ず同時申請用でない手帳診断書(旧様式の手帳診断書など)を用いる場合は、「治療内容」「治療方針」について、病状記載欄等に追記してください。
注5 治療上、複数の医療機関で治療が必要な場合、その医療機関と内容を記載してください。
注6 手帳を所持している方が、自立支援医療を申請する場合(新規申請時のみです)は、次の場合に限り、診断書なしで自立支援医療を申請できます。(所得区分4~6で重度かつ継続に該当する方の重度継続にかかる意見書は必要です)
   (1) 診断書によって手帳を交付されたこと。(年金証書を用いての申請は不可)
   (2) 支給認定日の時点で手帳の有効期限が1年以上残っていること。
注7 年金証書で手帳を申請する方が、自立支援医療も申請される場合、改めてエの診断書を書いてもらうことが必要です。(年金証書だけでは自立支援医療は申請できません/自立支援医療用の診断書が必要です。)

その他

 下記のような変更等があった場合は、手続きが必要です。

内容

必要な書類

提出先

受給者証の記載内容(住所・医療機関等)に変更があった場合

記載事項変更届・受給者証

市町村

受給者証をなくした場合

再交付申請書

市町村

県外への転出や死亡等で返還する必要が生じた場合

返還届・受給者証

市町村

自立支援医療申請についてのQ&A(リンク)

自立支援医療申請についてのQ&Aは、こちらをご覧ください

申請書類ダウンロード 

様式名

ファイル形式1

ファイル形式2

様式1:申請書・記入例

[Excelファイル/154KB][PDFファイル/151KB]

様式2:診断書兼「重度かつ継続」に関する意見書

[Excelファイル/71KB]

[PDFファイル/191KB]

様式3:重度かつ継続に関する意見書

[Excelファイル/39KB]

[PDFファイル/103KB]

様式4:同意書

[Excelファイル/31KB]

[PDFファイル/80KB]

様式9:記載事項変更届・記入例

[Excelファイル/128KB][PDFファイル/135KB]

様式10:再交付申請書

[Excelファイル/38KB][PDFファイル/83KB]

様式11:返還届

[Excelファイル/32KB][PDFファイル/62KB]
診断書(精神障害者保健福祉手帳と同時申請する場合)[Wordファイル/83KB][PDFファイル/756KB]
診断書の様式について(↑上記診断書の使用法について)[Excelファイル/4.72MB][PDFファイル/306KB]

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