病院・診療所等開設等の申請書及び届出様式

病院・診療所等の開設等を行う際にお使いください。

なお、記載事項が整っていれば、必ずしもこの様式でなくとも構いません。

番号	内容	様式
1	病院開設許可申請書	様式第１号[Wordファイル170KB]
2	診療所開設許可申請書	様式第２号[Wordファイル144KB]
3	助産所開設許可申請書	様式第３号[Wordファイル63KB]
4	病院・診療所・助産所開設届	様式第４号[Wordファイル63KB]
5	病院・診療所・助産所開設許可事項の変更許可申請書	様式第５号[Wordファイル40KB]
6	病院・診療所・助産所開設許可（届出）事項の変更許可申請（届出）に係る別紙様式	様式第５－１号[Wordファイル66KB]
7	診療所病床設置許可申請書	様式第６号[Wordファイル74KB]
8	診療所病床設置許可事項の変更許可申請書	様式第７号[Wordファイル38KB]
9	診療所療養病床設置許可事項の変更許可申請に係る別紙様式	様式第７－１号[Wordファイル26KB]
10	診療所病床設置届	様式第８号[Wordファイル48KB]
11	診療所病床設置許可（届出）事項の変更届	様式第９号[Wordファイル37KB]
12	診療所開設届	様式第１０号[Wordファイル165KB]
13	助産所開設届	様式第１１号[Wordファイル83KB]
14	病院・診療所・助産所開設許可（届出）事項の変更届	様式第１２号[Wordファイル36KB]
15	地域医療支援病院名称使用承認申請書	様式第１３号[Wordファイル57KB]
16	病院・診療所・助産所休止・廃止（再開）届	様式第１４号[Wordファイル35KB]
17	病院・診療所・助産所開設者死亡（失踪）届	様式第１５号[Wordファイル36KB]
18	開設者が他の者を管理者とする許可申請書	様式第１６号[Wordファイル36KB]
19	病院・診療所・助産所管理者兼任許可申請書	様式第１７号 [Wordファイル／25KB]
20	地域医療支援病院業務報告書	様式第１８号[Wordファイル57KB]
21	医師宿直免除許可申請書	様式第１９号 [Wordファイル／40KB]
22	専属薬剤師設置免除許可申請書	様式第２０号[Wordファイル37KB]
23	病院・診療所・助産所使用許可申請書	様式第２１号[Wordファイル44KB]
24	自主検査結果の届出書（病院及び入院施設を有する診療所用）	様式第２１－１号[Wordファイル32KB]
25	自主検査結果の届出書（入院施設を有する助産所用）	様式第２１－２号[Wordファイル26KB]
26	自主検査結果の届出書	様式第２１－３号[Wordファイル25KB]
27	診療用エックス線装置備付届	様式第２２号[Wordファイル131KB]
28	診療用高エネルギー放射線発生装置備付届	様式第２３号[Wordファイル79KB]
29	診療用放射線照射装置備付届	様式第２４号[Wordファイル120KB]
30	診療用放射線照射器具備付届	様式第２５号[Wordファイル121KB]
31	放射性同位元素装備診療機器備付届	様式第２６号[Wordファイル33KB]
32	診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素備付届	様式第２７号[Wordファイル178KB]
33	診療用放射線照射器具・診療用放射性同位元素･陽電子断層撮影診療用放射性同位元素翌年使用予定届	様式第２８号[Wordファイル53KB]
34	診療用エックス線装置（診療用高エネルギー放射線発生装置、診療用放射線照射装置、診療用放射線照射器具、放射性同位元素装備診療機器、診療用放射線同位元素）備付届出事項の変更届	様式第２９号[Wordファイル78KB]
35	診療用エックス線装置（診療用高エネルギー放射線発生装置、診療用放射線照射装置、診療用放射線照射器具、放射性同位元素装備診療機器、診療用放射線同位元素）廃止届	様式第３０号[Wordファイル47KB]
36	診療用放射性同位元素廃止後の措置届	様式第３１号[Wordファイル42KB]

不明な点につきましては、開設地を所管する保健所までお問い合わせください。

病院・診療所等開設等の申請書及び届出様式

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