知的障がい者相談判定会様式
印刷用ページを表示する 掲載日：2021年4月1日更新
知的障がい者相談判定会様式集
知的障がい者相談判定事務取扱要領で定められている様式集です。
ダウンロードしてご利用ください。
| 様式の種類 | 規格及び印刷方法 | PDF形式 |
エクセル形式または |
|---|---|---|---|
| (様式第１号)相談判定依頼書 | A4判・片面 | PDF形式 [88KB] | エクセル形式[40KB] |
| (様式第２号)知的障がい者調査書(療育手帳がない方用) | A4判・両面 | PDF形式 [210KB] | エクセル形式 [67KB] |
| (様式第３号)知的障がい者調査書(療育手手帳がある方用) | A4判・両面 | PDF形式 [171KB] | エクセル形式 [59KB] |
| (様式第４号)社会生活能力調査票 | A4判・両面 | PDF形式 [251KB] | ワード形式 [64KB] |
| (様式第５号)同意書(医療機関・学校・事業所等) | A4判・片面 | PDF形式 [169KB] | ワード形式 [19KB] |
| (様式第６号の１)在学中の記録の確認について | A4判・片面 | PDF形式 [108KB] | ワード形式[29KB] |
| (様式第６号の２)病状の照会について(依頼) | A4判・片面 | PDF形式 [109KB] | ワード形式[28KB] |
| (様式第６号の３)判定資料の提供について(依頼) | A4判・片面 | PDF形式 [100KB] | ワード形式[28KB] |
| (様式第６号の４)障害福祉事業所利用調査票の作成について(依頼) | A4判・片面 | PDF形式 [102KB] | ワード形式 [29KB] |
| (様式第７号の１)在学中の記録(小学校用) | A4判・両面 | PDF形式 [96KB] | エクセル形式[45KB] |
| (様式第７号の２)在学中の記録(中学校用) | A4判・両面 | PDF形式 [93KB] | エクセル形式 [43KB] |
| (様式第７号の３)在学中の記録(高等学校、専修学校等用) | A4判・両面 | PDF形式 [136KB] | エクセル形式[42KB] |
| (様式第８号)障害福祉事業所利用調査票 | A4判・両面 | PDF形式 [162KB] | エクセル形式[57KB] |
| (様式第９号)医師意見書 | A4判・片面 | PDF形式 [71KB] | ワード形式 [29KB] |
| (様式第１２号の１)相談判定結果に係る情報提供について(本人依頼用) | A4判・片面 | PDF形式 [PDFファイル] | |
| (様式第１２号の２)相談判定結果に係る情報提供について(市町村依頼用) | A4判・片面 | PDF形式 [95KB] | ワード形式 [28KB] |
| (様式第１３号の１)相談予定者名簿(センター宛) | A4判・片面 | PDF形式 [163KB] | ワード形式[39KB] |
| (様式第１３号の２)相談予定者名簿(保福宛) | A4判・片面 | PDF形式 [161KB] | ワード形式[39KB] |
| (様式第１４号)発達期調査票 |
A4判・片面 |
PDF形式 [160KB] | ワード形式[37KB] |
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