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身体障害者手帳交付申請の診断書・意見書等様式を掲載しました

印刷用ページを表示する 掲載日:2016年9月16日更新
 身体障害者手帳交付申請に必要な診断書・意見書等様式
 

身体障害者手帳交付申請の際に必要な診断書・意見書等の一覧

身体障害者手帳交付申請をする際に必要な書類は次のとおりです。

               ○身体障害者手帳交付申請書 A4版 (平成28年1月1日様式改正)

                 PDF形式(95KB) ワード形式 (45KB

               ○ 身体障害者者診断書・意見書

                 * 添付書類の診断書等は、障害種別ごとに下記のとおりになっています。

               ○ 写真 縦4cm×横3cm(交付申請から1年以内に撮影した上半身の写真)

                 * 下記の写真を除きます。

                    ・ マスク、サングラス、帽子を着用して申請者の確認ができないもの

                    ・ ポラロイド写真、フォト紙以外のプリント写真及びプラスチック製の台紙のもの

 

○身体障害者診断書・意見書 

障害の種別

規格及び枚数

診断書・意見書 

 視  覚  障  害

 (A3版:1枚)

エクセル形式(246KB)

PDF形式(269)

 聴  覚  障  害

(A3版:1枚)

エクセル形式 (50KB)

PDF形式 (161KB)

 平衡・音声・言語機能障害

 (A4版:1枚)

 エクセル形式 (48KB)

 PDF形式 (84KB)

 そしゃく機能障害

 歯科医師の意見書

 (A3版:1枚)

エクセル形式 (46KB)

 PDF形式 (133KB)

 (A4版:1枚)

  肢 体 不 自 由

 (A3版:1枚)

エクセル形式 (131KB)

 PDF形式  (223KB)

 ※脳原性運動機能障害の場合

 (A3版:1枚)

 エクセル形式 (54KB)

PDF形式 (134KB)

  心 臓 機 能 障 害 

18歳以上の場合   (A3版:1枚)エクセル形式 (60KB)PDF形式 (139KB)

 18歳未満の場合

 (A4版:1枚)

エクセル形式 (69KB)

 PDF形式 (119KB)

 じん臓機能障害

 (A4版:1枚)

 エクセル形式 (53KB)

 PDF形式 (108KB)

 呼吸器機能障害

(A4版・1枚)

エクセル形式 (46KB)

PDF形式 (187KB)

 ぼうこう・直腸機能障害

 (A3版:1枚)

 エクセル形式 (91KB)

 PDF形式 (231KB)

 小腸機能障害

 (A3版:1枚)

 エクセル形式 (68KB)

PDF形式 (263KB)

  免 疫 機 能 障 害 

 13歳以上の場合

 (A3版:1枚)

エクセル形式 (45KB)

PDF形式 (222KB)

 13歳未満の場合

 (A3版:1枚 A4版1枚)

エクセル形式 (48KB)

 PDF形式 (131KB)

 肝臓機能障害

 (A3版:1枚)

エクセル形式 (37KB)

PDF形式 (202KB)

  ※「診断書・意見書等」は、身体障害者福祉法第15条の指定を受けた医師が作成したものである必要があります。

 

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