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介護保険事業者申請関係書式ライブラリ

印刷用ページを表示する 掲載日:2021年6月14日更新

介護保険事業者の指定申請や変更届等に必要な様式を掲載していますので、必要に応じてダウンロード等して御利用ください。

各手続をクリックするとそれぞれの手続の様式にジャンプします。

介護保険事業者指定関係手続様式(令和3年4月改正)

介護保険事業者指定関係手続様式

  様式名 ダウンロード
1 (様式第1号)指定(許可)申請書 1-1 [Excelファイル/35KB]
2 (様式第1号の2)特定施設入居者生活介護定員増加申請書 1-1-2 [Excelファイル/46KB]
3 (様式第2号)指定を不要とする旨の申出書 1-2 [Excelファイル/22KB]
4

(様式第3号)変更届出書

※変更届出に添付する書類について「変更届出等書類一覧」を御確認ください。

1-3 [Excelファイル/25KB]
5 (様式第3号2)再開届出書 1-3-2 [Excelファイル/22KB]
6 (様式第4号)廃止(休止)届出書 1-4 [Excelファイル/24KB]
7 (様式第5号)指定辞退届出書 1-5 [Excelファイル/23KB]
8 (様式第5号の2)共生型(介護予防)サービスの指定を不要とする旨の申出書 1-5-2 [Wordファイル/34KB]
9 (様式第6号)介護老人保健施設・介護医療院 開設許可事項変更申請書 1-6 [Excelファイル/23KB]
10 (様式第7号)介護老人保健施設・介護医療院 管理者承認申請書 1-7 [Excelファイル/23KB]
11 (様式第8号)介護老人保健施設・介護医療院 広告事項許可申請書 1-8 [Excelファイル/22KB]
12 (様式第9号)指定介護療養型医療施設指定変更申請書 1-9 [Excelファイル/24KB]
13 (様式第10号)指定(許可)更新申請書 1-10 [Excelファイル/27KB]
14 付表1(訪問介護) fuhyou1 [Excelファイル/37KB]
15 付表2(訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護) fuhyou2 [Excelファイル/33KB]
16 付表3(訪問看護・介護予防訪問看護) fuhyou3 [Excelファイル/40KB]
17 付表4(訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション) fuhyou4 [Excelファイル/34KB]
18 付表5(居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導) fuhyou5 [Excelファイル/37KB]
19 付表6(通所介護) fuhyou6 [Excelファイル/35KB]
20 付表7(通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション) fuhyou7 [Excelファイル/36KB]
21 付表8-1(短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護(単独型)) fuhyou8-1 [Excelファイル/40KB]
22 付表8-2(短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護(空床型・特養の併設型)) fuhyou8-2 [Excelファイル/40KB]
23 付表8-3(短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護(特養以外の併設型) fuhyou8-3 [Excelファイル/42KB]
24

付表9(短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護)

fuhyou9 [Excelファイル/36KB]
25 付表10(特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護) fuhyou10 [Excelファイル/41KB]
26 付表11(福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与) fuhyou11 [Excelファイル/32KB]
27 付表12(特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売) fuhyou12 [Excelファイル/31KB]
28 付表13(介護老人福祉施設) fuhyou13 [Excelファイル/45KB]
29 付表14(介護老人保健施設) fuhyou14 [Excelファイル/45KB]
30 付表15(介護医療院) fuhyou15 [Excelファイル/45KB]
31 (参考)添付書類一覧(指定申請時)(施設・居宅) 1-3-1 [Excelファイル/18KB]
32 (参考)変更届への標準添付書類一覧(施設・居宅) 1-3-2 [Excelファイル/45KB]
33 (参考)「従業者の勤務の態勢及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧 1-3-3 [Excelファイル/16KB]
34 (参考様式1-1)勤務表 訪問介護 1-3_1 [Excelファイル/108KB]
35 (参考様式1-2)勤務表 訪問入浴介護 1-3_2 [Excelファイル/86KB]
36 (参考様式1-3)勤務表 訪問看護 1-3_3 [Excelファイル/103KB]
37 (参考様式1-4)勤務表 通所介護 1-3_4 [Excelファイル/306KB]
38 (参考様式1-5)勤務表 通所リハビリテーション 1-3_5 [Excelファイル/302KB]
39 (参考様式1-6)勤務表 特定施設入居者生活介護 1-3_6 [Excelファイル/198KB]
40 (参考様式1-7)勤務表 福祉用具貸与・特定福祉用具販売 1-3_7 [Excelファイル/103KB]
41 (参考様式1-8)勤務表 介護老人福祉施設・短期入所生活介護 1-3_8 [Excelファイル/321KB]
42 (参考様式1-9)勤務表 介護老人保健施設・短期入所療養介護 1-3_9 [Excelファイル/321KB]
43 (参考様式1-10)勤務表 介護療養型医療施設・短期入所療養介護 1-3_10 [Excelファイル/318KB]
44 (参考様式1-11)勤務表 介護医療院 1-3_11 [Excelファイル/326KB]
45 (参考様式1-12)勤務表 汎用 1-3_12 [Excelファイル/138KB]
46 (参考様式第2号)平面図 sankou2 [Excelファイル/12KB]
47 (参考様式第3号)設備・備品等一覧表 sankou3 [Excelファイル/14KB]
48 (参考様式第4号)利用者からの苦情を処理するため講ずる措置の概要 sankou4 [Excelファイル/11KB]
49 (参考様式第5号)受託居宅サービズ事業所等 sankou5 [Excelファイル/14KB]
50 (参考様式第6号)誓約書 sankou6 [Excelファイル/28KB]
51 (参考様式第7号)介護支援専門員一覧 sankou7 [Excelファイル/11KB]
52 (参考様式第8号)管理者(サービス提供責任者)の経歴 sankou8 [Excelファイル/27KB]
53 (参考様式第9号)居室面積等一覧表 sankou9 [Excelファイル/30KB]
54 (参考様式第10号)サービス提供実施単位一覧表 sankou10 [Excelファイル/26KB]
55 (別添様式)指定通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出書 syukuhaku [Excelファイル/25KB]

介護医療院の開設許可申請について

・介護医療院を開設するにあたっては、福島県に開設許可申請書を提出いただく前に、開設予定市町村との事前協議を経て、改めて福島県に事前協議書を提出いただくことになります。

 詳細は、「介護医療院の開設許可に係る事務手続き」をご確認ください。

 

               様式名

 

 1

  介護医療院の開設許可に係る事務手続き

   [Wordファイル/18KB]

 2

  事前協議フロー及び提出書類

   [Excelファイル/126KB]

介護報酬届出関係様式

【注意事項】
 ・介護給付費算定に係る体制等に関する届出の添付書類について  ※令和3年度介護保険報酬改定対応版です。

 ※審査を行ううえで必要と判断した場合追加で書類を求めることもございますのであらかじめ御了承ください。
 ※同一加算であっても、算定区分や算定要件に変更がある場合は改めて届出が必要ですので御注意ください。

介護報酬届出関係様式 (令和3年3月19日更新)
  様式名 ダウンロード
(別紙1)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表

別紙1

別紙1(出張所等)

別紙1(備考)

(別紙1-2)介護給付費算定に係る体制状況一覧表(介護予防サービス)

別紙1-2

別紙1-2(出張所等)

別紙1-2(備考)

3 (別紙2)介護給費算定に係る体制等に関する届出書〈指定事業者用〉 別紙2
4 (別紙5)指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について 別紙5

(別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

(別添)テクノロジーを導入する場合の夜勤の人員配置基準(従来型)に係る届出書

別紙7、別添
(別紙8)緊急時(介護予防)訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 別紙8
(別紙8-2)看護体制強化加算に係る届出書((介護予防)訪問看護事業所) 別紙8-2
(別紙9)夜間看護体制に係る届出書 別紙9
(別紙9-2)看護体制加算に係る届出書(短期入所生活介護事業所) 別紙9-2
10 (別紙9-3)看護体制加算に係る届出書 別紙9-3
11 (別紙9-4)看取り介護体制に係る届出書(介護老人福祉施設) 別紙9-4
12 (別紙9-5)看取り介護体制に係る届出書(特定施設入居者生活介護) 別紙9-5
13 (別紙10)特定事事業所加算(1)~(4)に係る届出書(訪問介護事業所) 別紙10
14 (別紙10-2)特定事業所加算(5)に係る届出書(訪問介護事業所) 別紙10-2
15 (別紙10-5)情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書 別紙10-5
16 (別紙11)栄養マネジメント体制に関する届出書 別紙11
17 (別紙12)サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問入浴介護) 別紙12
18

(別紙12-2)サービス提供体制強化加算に関する届出書
((介護予防)訪問看護、(介護予防)訪問リハビリテーション、療養通所介護)

別紙12-2
19 (別紙12-3)サービス提供体制強化加算に関する届出書
(通所介護、(介護予防)通所リハビリテーション)
別紙12-3
20 (別紙12-4)サービス提供体制強化加算に関する届出書
((介護予防)短期入所生活介護、(介護予防)短期入所療養介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院)
別紙12-4
21 (別紙12-6)サービス提供体制強化加算に関する届出書
((介護予防)特定施設入居者生活介護)
別紙12-6
22 (別紙13-1-1)介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出 別紙13-1-1
23 (別紙13-1-2)介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出 別紙13-1-2
24 (別紙13-2)介護老人保健施設(療養型)の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算(2)に係る届出 別紙13-2
25 (別紙13-3)介護療養型医療施設(療養機能強化型)の基本施設サービス費に係る届出 別紙13-3
26 (別紙13-4)介護療養型医療施設(療養機能強化型以外)の基本施設サービス費に係る届出 別紙13-4
27 (別紙13-5)介護医療院(1型)の基本施設サービス費に係る届出 別紙13-5
28 (別紙13-6)介護医療院(2型)の基本施設サービス費に係る届出 別紙13-6
29 (別紙14)訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出 別紙14
30 (別紙15)定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護事業所) 別紙15
31 (別紙16)日常生活継続支援加算に関する届出書(介護老人福祉施設) 別紙16
32 (別紙16-2)テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 別紙16-2
33 (別紙17)訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出 別紙17
34 (別紙18)通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出 別紙18
35 (別紙19)ADL維持等加算に係る届出書(通所介護) 別紙19
36 (別紙20)入居継続支援加算に関する届出 別紙20
37 (別紙20-2)テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書 別紙20-2
38 (別紙21)配置医師緊急時対応加算に係る届出書 別紙21
39 (別紙22)テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 別紙22
40 (別紙23)褥瘡マネジメントに関する届出書 別紙23
41 (別紙24)介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出 別紙24
42 (別紙25)介護療養型医療施設の移行に係る届出 別紙25

43

中山間地域一覧 一覧
44 (参考計算様式1)規模別報酬計算書(通所介護) (平成31年3月) 参考計算様式1、2
45 (参考計算様式2)規模別報酬計算書(通所リハビリテーション) (平成31年3月)
46 (参考計算様式3)中山間地域等における小規模事業所加算に係る確認表 (平成30年4月) 参考計算様式3
47 (参考計算様式5)短期利用特定施設入居者生活介護費に関する確認表 (平成30年4月) 参考計算様式5
48 (参考計算様式6)夜勤職員配置加算に係る確認表 (平成25年2月) 参考計算様式6
49 (参考計算様式7)サービス提供体制強化加算に関する資料 (令和3年3月) 参考計算様式7
50

感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価 届出様式

(参考)利用延人員数計算シート(通所介護・地域密着型通所介護・(介護予防)認知症対応型通所介護)

(参考)利用延人員数計算シート(通所リハビリテーション)

届出様式・計算シート

介護職員処遇改善加算関係様式

  様式名 ダウンロード
○計画書

1

介護職員処遇改善計画書・介護職員等特定処遇改善計画書

入力用 [Excelファイル/249KB]

記載例 [Excelファイル/253KB]

○変更届
2

介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算届出内容変更届

  届出内容変更届 [Wordファイル/16KB]
○実績報告
3 介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書

入力用 [Excelファイル/122KB] 

記入例 [Excelファイル/125KB]

4 (別紙様式4)特別な事情に係る届出書  別紙様式4 [Excelファイル/25KB]

業務管理体制関係様式

業務管理体制関係様式

  様式名 ダウンロード
1 (様式第14号) 業務管理体制整備(区分変更)届出書 14 [Wordファイル/33KB]
2 (様式第15号) 業務管理体制変更届 15 [Wordファイル/26KB]
3 (参考様式) 業務管理体制整備に係る事業所等一覧 参考様式 [Excelファイル/12KB]

社会福祉法人等による利用者負担軽減関係様式

社会福祉法人等による利用者負担軽減関係様式

  様式名 ダウンロード
1 社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書  [Excelファイル/27KB]

  

社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認表

厚生労働省通知「各業における新規許可申請時における社会保険及び労働保険の適用状況の確認について」 [PDFファイル/1.3MB]により平成30年7月1日以降に事業を開始する場合は、次の様式の項目に回答し、添付してください

社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認表
  様式名 ダウンロード
社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認表(別紙1)   [Wordファイル/28KB]

※上記に関するリーフレット「社会保険(厚生年金・健康保険)への加入手続きはお済みですか? [その他のファイル/288KB]

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