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介護保険事業者申請関係書式ライブラリ

印刷用ページを表示する 掲載日:2019年11月25日更新

介護保険事業者の指定申請や変更届等に必要な様式を掲載していますので、必要に応じてダウンロード等して御利用ください。

各手続をクリックするとそれぞれの手続の様式にジャンプします。

介護保険事業者指定関係手続様式(平成31年4月改正)

介護保険事業者指定関係手続様式

  様式名 ダウンロード
1 (様式第1号)指定(許可)申請書  [Excelファイル/31KB] [PDFファイル/127KB]
2 (様式第1号の2)特定施設入居者生活介護定員増加申請書 [Excelファイル/46KB] [PDFファイル/82KB]
3 (様式第2号)指定を不要とする旨の申出書 [Wordファイル/23KB] [PDFファイル/98KB]
4 (様式第3号)変更届出書 [Excelファイル/17KB] [PDFファイル/150KB]
5 (様式第4号)再開届出書 [Excelファイル/14KB] [PDFファイル/70KB]
6 (様式第4号の2)廃止(休止)届出書 [Excelファイル/16KB] [PDFファイル/82KB]
7 (様式第5号)指定辞退届出書 [Excelファイル/30KB] [PDFファイル/95KB]
8 (様式5号の2)共生型(介護予防)サービスの指定を不要とする旨の申出書 [Wordファイル/34KB] [PDFファイル/88KB]
9 付表1(訪問介護) [Excelファイル/21KB] [PDFファイル/116KB]
10 付表2(訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護) [Excelファイル/54KB] [PDFファイル/98KB]
11 付表3(訪問看護・介護予防訪問看護) [Excelファイル/55KB] [PDFファイル/115KB]
12 付表4(訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション) [Excelファイル/17KB] [PDFファイル/104KB]
13 付表5(居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導) [Excelファイル/53KB] [PDFファイル/97KB]
14 付表6(通所介護) [Excelファイル/64KB] [PDFファイル/129KB]
15 付表7(通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション) [Excelファイル/38KB] [PDFファイル/131KB]
16 付表8(短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護(単独型)) [Excelファイル/26KB] [PDFファイル/133KB]
17 付表9(短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護(空床利用型・併設事業所型)) [Excelファイル/29KB] [PDFファイル/141KB]
18 付表10(短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護) [Excelファイル/25KB] [PDFファイル/122KB]
19 付表11(特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護) [Excelファイル/21KB] [PDFファイル/118KB]
20 付表12(福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与) [Excelファイル/19KB] [PDFファイル/124KB]
21 付表13(特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売) [Excelファイル/18KB] [PDFファイル/115KB]
22 付表15(介護老人福祉施設) [Excelファイル/28KB] [PDFファイル/136KB]
23 付表16(介護老人保健施設) [Excelファイル/37KB] [PDFファイル/153KB]
24 付表17(介護療養型医療施設(病院による場合) [Excelファイル/55KB] [PDFファイル/137KB]
25 付表18(介護療養型医療施設(診療所による場合) [Excelファイル/45KB] [PDFファイル/111KB]
26 付表19(介護医療院) [Excelファイル/29KB] [PDFファイル/143KB]
27 (様式第6号)介護老人保健施設開設許可事項変更許可申請書 [Excelファイル/49KB] [PDFファイル/85KB]
 [PDFファイル/75KB]
 [PDFファイル/57KB]
28 (様式第7号)介護老人保健施設管理者承認申請書
29 (様式第8号)介護老人保健施設広告事項許可申請書
30 (様式第9号)指定介護療養型医療施設指定変更申請書 [Excelファイル/35KB] [PDFファイル/81KB]
31 (様式第10号)介護医療院開設許可事項変更許可申請書 [Excelファイル/24KB] [PDFファイル/85KB]
[PDFファイル/69KB]
[PDFファイル/56KB]
32 (様式第11号)介護医療院管理者承認申請書
33 (様式第12号)介護医療院広告事項許可申請書
34 (様式第13号)指定(許可)更新申請書 [Excelファイル/29KB] [PDFファイル/121KB]
35 (参考様式第1号)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 <EXCELファイル 26KB> <PDFファイル 15KB>
36 (参考様式第2号)介護支援専門員一覧 <EXCELファイル 31KB> <PDFファイル 11KB>
37 (参考様式第3号)管理者(サービス提供責任者)の経歴 <EXCELファイル 28KB> <PDFファイル 11KB>
38 (参考様式第4号)居室面積等一覧表 <EXCELファイル 30KB> <PDFファイル 12KB>
39 (参考様式第5号)設備・備品等一覧表 <EXCELファイル 20KB> <PDFファイル 11KB>
40 (参考様式第6-1号)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 <EXCELファイル 227KB> <PDFファイル 11KB>
41 (参考様式第6-2号)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(居宅介護支援事業所用) <EXCELファイル 28KB> <PDFファイル 11KB>
42 (参考様式第7号)サービス提供実施単位一覧表 <EXCELファイル 27KB> <PDFファイル 10KB>
43 (参考様式第8号)受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称等並びにこの事業者の名称等 [Excelファイル/29KB] [PDFファイル/73KB]
44 (参考様式第9-1号)誓約書(居宅サービス及び介護予防サービス用) <WORDファイル 37KB> <PDFファイル 10KB>
45 (参考様式第9-2号)誓約書(居宅介護支援事業所用) <WORDファイル 37KB> <PDFファイル 10KB>
46 (参考様式第9-3号)誓約書(介護老人福祉施設用) <WORDファイル 35KB> <PDFファイル 10KB>
47 (参考様式第9-4号)誓約書(介護老人保健施設用) <WORDファイル 37KB> <PDFファイル 10KB>
48 (参考様式第9-5号)誓約書(介護療養型医療施設用) <WORDファイル 35KB> <PDFファイル 10KB>
49 (参考様式第9-6号)誓約書(介護医療院用) [Wordファイル/37KB] [PDFファイル/54KB]
50 (別添様式)指定通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出書 [Excelファイル/25KB] [PDFファイル/111KB]

介護医療院の開設許可申請について

・介護医療院を開設するにあたっては、福島県に開設許可申請書を提出いただく前に、開設予定市町村との事前協議を経て、改めて福島県に事前協議書を提出いただくことになります。

 詳細は、「介護医療院の開設許可に係る事務手続き」をご確認ください。

 

               様式名

 

 1

  介護医療院の開設許可に係る事務手続き

   [Wordファイル/18KB]

 2

  事前協議フロー及び提出書類

   [Excelファイル/126KB]

介護報酬届出関係様式

【注意事項】
 介護給付費算定に係る体制等に関する届出の添付書類について [PDFファイル/416KB]
 ※審査を行ううえで必要と判断した場合追加で書類を求めることもございますのであらかじめご了承ください。

介護報酬届出関係様式 (令和元年8月20日更新)
  様式名 ダウンロード
1 (様式第1号)介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

様式第1号から別紙1-2 

2 (別紙1)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
3 (別紙1-2)介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防サービス)
4 (別紙5)指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について 別紙5
5 (別紙8)緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 別紙8
6 (別紙8-2)看護体制強化加算に係る届出書(訪問看護事業所) 別紙8-2
7 (別紙9)夜間看護体制に係る届出書 別紙9
8 (別紙9-2)看護体制加算に係る届出書(短期入所生活介護) 別紙9-2
9 (別紙9-3)看護体制加算に係る届出書(介護老人福祉施設) 別紙9-3
10 (別紙9-4)看取り介護体制に係る届出書 別紙9-4
11 (別紙10)特定事業所加算に係る届出書(訪問介護事業所) 別紙10
12 (別紙10-2)特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援事業所) 別紙10-2
13 (別紙11)栄養マネジメントに関する届出書 別紙11
14 (別紙12)サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問入浴介護) 別紙12
15 (別紙12-2)サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問看護) 別紙12-2
16 (別紙12-3)サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問リハビリテーション) 別紙12-3
17 (別紙12-5)サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)通所介護・(介護予防)通所リハビリテーション) 別紙12-5
18 (別紙12-6)サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書((介護予防)短期入所生活介護・介護老人福祉施設) 別紙12-6
19 (別紙12-7)サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)短期入所療養介護・介護老人保健施設・介護療養型医療施設) 別紙12-7
20 (別紙12-14)サービス提供体制強化加算に関する届出書((指定介護予防)指定特定施設・指定地域密着型特定施設) 別紙12-14
21 (別紙13)介護老人保健施設の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出 別紙13
22 (別紙13-2)介護老人保健施設(療養型)の基本施設サービス費及び療養体制維持特別加算(2)に係る届出 別紙13-2
23 (別紙13-3)介護療養型医療施設(療養機能強化型)の基本施設サービス費にかかる届出 別紙13-3
24 (別紙13-4)介護療養型医療施設(療養機能強化型以外)の基本施設サービス費に係る届出 別紙13-4
25 (別紙13-5)介護医療院(1型)の基本サービス費に係る届出 別紙13-5
26 (別紙13-6)介護医療院(2型)の基本サービス費に係る届出 別紙13-6
27 (別紙14)訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書 別紙14
28 (別紙15)定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護事業所) 別紙15
29 (別紙17)訪問リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出書 別紙17
30 (別紙18)通所リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出書 別紙18
31 (別紙19)ADL維持等加算に係る届出書((地域密着型)通所介護事業所) 別紙19
32 (別紙20)入居継続支援加算に関する届出 別紙20
33 (別紙21)配置医師緊急時対応加算に係る届出書 別紙21
34 (別紙22)介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 別紙22
35 (別紙23)褥瘡マネジメントに関する届出書 別紙23
36 (別紙24)介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に係る届出 別紙24

37

中山間地域一覧 一覧
38 (参考計算様式1)規模別報酬計算書(通所介護) (平成31年3月) 参考計算様式1、2
39 (参考計算様式2)規模別報酬計算書(通所リハビリテーション) (平成31年3月)
40 (参考計算様式3)中山間地域等における小規模事業所加算に係る確認表 (平成30年4月) 参考計算様式3
41 (参考計算様式5)短期利用特定施設入居者生活介護費に関する確認表 (平成30年4月) 参考計算様式5
42 (参考計算様式6)夜勤職員配置加算に係る確認表 (平成25年2月) 参考計算様式6
43 (参考計算様式7)サービス提供体制強化加算に関する資料 (平成25年2月) 参考計算様式7

介護職員処遇改善加算関係様式

  様式名 ダウンロード
○計画書

1

介護職員処遇改善加算の届出に係る添付書類確認票
(別紙様式2)介護職員処遇改善計画書
(別紙様式2添付書類1)介護職員処遇改善計画書(指定権者内事業所一覧)
(別紙様式2添付書類2)介護職員処遇改善計画書(届出対象都道府県内一覧表)
(別紙様式2添付書類3)介護職員処遇改善計画書(都道府県状況一覧表)

 計画書様式 [Excelファイル/57KB]]
 記載例 [Excelファイル/64KB]

2 誓約書   [Wordファイル/24KB]
○変更届
3

介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算届出内容変更届

  届出内容変更届 [Wordファイル/16KB]
○実績報告
4 介護職員処遇改善加算実績報告書に係る添付書類確認票  [Excelファイル/14KB]

5

(別紙様式3)介護職員処遇改善実績報告書

 ・様式一式 [Excelファイル/55KB]
 ・記載例 [Excelファイル/56KB]

※入力の際は適宜シートの保護を解除してください。

6 (別紙様式3・添付書類1)介護職員処遇改善実績報告書(指定権者内事業所一覧表)
7 (別紙様式3・添付書類2)介護職員処遇改善実績報告書(報告対象都道府県内一覧表)
8 (別紙様式3・添付書類3)介護職員処遇改善実績報告書(都道府県状況一覧表)
9 (参考様式)別紙様式3の介護職員に支給した賃金額の積算根拠となる資料
10 (別紙様式4)特別な事情に係る届出書  [Excelファイル/15KB]

業務管理体制関係様式

業務管理体制関係様式

  様式名 ダウンロード
1 (様式第14号)業務管理体制整備(区分変更)届出書 [Excelファイル/54KB]
2 (様式第15号)業務管理体制変更届

社会福祉法人等による利用者負担軽減関係様式

社会福祉法人等による利用者負担軽減関係様式

  様式名 ダウンロード
1 社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書  [Excelファイル/27KB]

  

社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認表

厚生労働省通知「各業における新規許可申請時における社会保険及び労働保険の適用状況の確認について」 [PDFファイル/1.3MB]により平成30年7月1日以降に事業を開始する場合は、次の様式の項目に回答し、添付してください

社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認表
  様式名 ダウンロード
社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認表(別紙1)   [Wordファイル/28KB]

※上記に関するリーフレット「社会保険(厚生年金・健康保険)への加入手続きはお済みですか? [その他のファイル/288KB]

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